Учебно–методические рекомендации к занятию № 2.
Тема занятия: «Физиология групп крови и системы гемостаза».
Цель занятия: 1.Изучить основные характеристики групп крови человека и правила
переливания крови от донора реципиенту.
2.Изучить механизмы гемостаза и фибринолиза.
Структура занятия | Продолжительность, мин |
Тестовый контроль | 10 |
Теоретическая часть | 80 |
Перерыв | 10 |
Практическая часть | 45 |
Рекомендуемая литература:
Конспект лекции по нормальной физиологии. Учебник «Физиология человека» (Под ред. и ). - М.: Медицина, 2001(Т.1); 2003; 2011. Учебник «Нормальная физиология» (Под ред. и ). - М.,2006. Атлас по нормальной физиологии (Под ред. и ). - М., Высшая школа, 1986.Студенты должны знать:
1. Характеристики групп крови и фаз гемостаза для ответов на тестовые вопросы:
- Агглютиногены содержатся в мембране эритроцитов;
- Агглютинины содержатся в плазме крови. В крови группы 0 (первой группы) содержатся б - и в-агглютинины;
- В крови группы А (второй группы) содержатся А-агглютиногены и в-агглютинины; В крови группы В (третьей группы) содержатся В агглютиногены и б-агглютинины;
- В крови группы АВ (четвертой группы) содержатся А - и В-агглютиногены;
- Резус-антигены (Rh-агглютиногены) содержатся в мембране эритроцитов;
- Антирезус-агглютинины (антитела) образуются в организме реципиента с Rh-отрицательной кровью при переливании ему Rh-положительной донорской крови;
- Резус-конфликтная беременность наступает, если у женщины с Rh-отрицательной кровью развивается плод с Rh-положительной кровью; При переливании Rh-отрицательной донорской крови реципиенту с Rh-положительной кровью резус-конфликт отсутствует;
- При переливании реципиенту с Rh-положительной кровью эритроцитарной массы, полученной от донора с Rh-отрицательной кровью, резус-конфликт отсутствует;
- Совокупность физиологических процессов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется гемостазом.
- Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз реализуется с участием эндотелия сосудов и тромбоцитов;
- Одним из показателей состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза является
определение времени капиллярного кровотечения (проба Дюка).
- В первую фазу коагуляционного гемостаза происходит образование протромбиназы.
- Во вторую фазу коагуляционного гемостаза происходит образование тромбина.
- Протромбин образуется в печени; В третью фазу коагуляционного гемостаза происходит образование фибрина; Превращение растворимого фибрин-полимера в нерастворимый фибрин обеспечивает фибринстабилизирующий фактор; Для протекания всех фаз гемокоагуляции необходимо участие ионов кальция; Правильная последовательность фаз коагуляционного гемостаза: образование протромбиназы – образование тромбина – превращение фибриногена в фибрин; Ретракцией кровяного сгустка называется сокращение и уплотнение кровяного сгустка; Функциональная роль процесса фибринолиза заключается в растворении тромба и восстановлении просвета (реканализации) сосудов; Если нарушается процесс фибринолиза, возникает угроза развития тромбоэмболии; Расщепление фибрина осуществляется ферментом плазмином; Правильная последовательность процессов фибринолиза: образование кровяного активатора плазминогена; превращение плазминогена в плазмин, расщепление фибрина до пептидов и аминокислот;
- Вещества, блокирующие разные фазы коагуляции крови, называются антикоагулянтами. В тучных клетках и базофилах вырабатывается активный антикоагулянт гепарин; Свертывающая способность крови повышается под влиянием симпатической нервной системы. Свертывающая способность крови повышается при повышенном содержании в крови адреналина.
2. Ответы на вопросы для собеседования:
Студенты должны уметь:
1. Решить ситуационные задачи:
1. Перед проведением гемотрансфузии врач определил группу и резус-принадлежность крови пациента, и подобрал одноименную донорскую кровь.
Какие пробы необходимо провести прежде, чем приступить к гемотрансфузии? Какие проявления при проведении этих проб будут свидетельствовать о несовместимости переливаемой крови?
2. Известно, что у человека при интенсивных физических нагрузках или при резкой боли изменяется время свертывания крови.
Укажите направленность изменения свертывания крови при этих состояниях. Назовите этапы гемостаза.
2. Выполнить лабораторные работы:
Работа № 1. Техника определения группы крови человека по системе АВО с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).
Цель: изучить методику определения группы крови человека по системе АВО.
Оборудование: цельная кровь или эритроцитарная масса, цоликлоны анти-А и анти-В, лабораторная тарелка (планшет), стеклянные палочки, пипетки, физиологический раствор.
Ход работы: Для определения группы крови по системе АВО в настоящее время используются цоликлоны: анти-А и анти-B.
Определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25°С. В разные лунки планшета, индивидуальными пипетками под соответствующими надписями наносятся по одной капле (0,1 мл) цоликлоны анти-А и анти-В. Рядом с каплями цоликлонов пипеткой наносят по одной капле исследуемой крови (0,01мл). Далее капли смешивают чистыми концами стекляных палочек и наблюдают в течение 3 минут за ходом реакции, при этом покачивая планшет. Результаты реакции в каждой капле могут быть положительными или отрицательными. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом. Выглядят они в виде мелких красных агрегатов быстро сливающихся в крупные хлопья. Для исключения ложной агглютинации добавляют физиологический раствор. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Интерпретация результатов реакции агглютинации исследуемой крови с цоликлонами представлена в таблице:
Реакция аглютинации эритроцитов в растворе с цоликлонами | Исследуемая кровь принадлежит к группе | |
анти-А | анти-В | |
– | – | 0(I) |
+ | – | A(II) |
– | + | B(III) |
+ | + | AB(IV) |
Примечание: "+" положительный результат - агглютинация эритроцитов
"- " отрицательный результат - нет агглютинации
Рекомендации к оформлению работы: наблюдаемые результаты исследования описывают в протоколе и зарисовывают реакцию агглютинацию. Делают вывод о групповой принадлежности крови.
Работа № 2. Определение резус-принадлежности крови с помощью цоликлона анти-D.
Цель: изучить методику определения резус-принадлежности.
Оборудование: цельная кровь или эритроцитарная масса, цоликлон анти - D, лабораторная тарелка (планшет), стеклянная палочка, пипетка, физиологический раствор.
Ход работы: На планшет наносят каплю цоликлона анти - D (около 0,1 мл). Рядом с помощью пипетки помещают каплю (0,01-0,03 мл) исследуемой крови. Далее капли смешивают стеклянной палочкой и наблюдают в течение 3 минут за ходом реакции, при этом покачивая планшет. Результат реакции может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов и свидетельствует о наличии антигена D на мембране эритроцитов. Для исключения ложной агглютинации добавляют физиологический раствор. Отрицательная реакция свидетельствет об отсутсвии антигена D на мембране эритроцитов.
Рекомендации к оформлению работы: наблюдаемые результаты исследования описывают в протоколе и зарисовывают увиденную реакцию агглютинацию. Делают вывод о Rh-принадлежности крови.
Правила проведения гемотрансфузии
Гемотрансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного человека (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутогемотрансфузия). В настоящее время гемотрансфузию следует расценивать как операцию по трансплантации ткани со всеми вытекающими из этого последствиями (возможность отторжения клеточных, плазменных компонентов крови, развития аллосенсибилизации к антигенам крови и белкам плазмы), в том числе уголовно-процессуального характера.
Порядок проведения гемотрансфузии:
1. Соблюдать правила асептики и антисептики.
2. Иметь гарантию, что донорская кровь и ее компоненты получены у человека, не болевшего СПИД-ом, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и гепатитом.
3. Определить группу крови реципиента по системе АВО и сверить полученный результат с данными об этом в истории болезни.
4. Определить группу крови донора, а если донорская кровь консервированная сверить полученный результат с данными об этом на этикетке флакона или контейнера.
5. Определить резус-принадлежность крови реципиента и сверить полученный результат с данными об этом в истории болезни.
6. Определить резус-принадлежность крови донора, а если донорская кровь консервированная сверить полученный результат с данными об этом на этикетке флакона или контейнера.
7. Если имеются расхождения между полученными врачом результатами о групповой и/или Rh-принадлежности крови реципиента и/или донора, исследование следует повторить.
8. Провести пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору. Эта проба в клинических условиях выполняется с сывороткой крови реципиента, получаемой путем центрифугирования, и кровью донора. В условиях лабораторного занятия с этой целью используют имеющиеся стандартные сыворотки различных групп крови (в качестве сыворотки крови реципиента) и консервированную донорскую кровь. На предметное стекло, под которое подкладывают белую бумагу, наносят 5 капель сыворотки реципиента, к которой добавляют 1 каплю одногруппной консервированной крови донора и перемешивают их. Затем в течение 5 мин стекло покачивают и наблюдают за реакцией. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их индивидуальную несовместимость и на недопустимость переливания данной донорской крови.
9. Провести биологическую пробу. Эту пробу проводят следующим образом: струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы). Затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции и осложнений (снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания, гиперемии лица и т. д.) струйно вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 мин наблюдают за больным. Такую процедуру проводят 3 раза, после чего принимают решение о возможности переливания данной крови.
Методы исследования системы гемостаза
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Нарушения в этом звене гемостаза могут протекать с наклонностью к геморрагиям или к тромбозам, в зависимости от чего подбираются методы исследования. Кроме того, все методы исследования тромбоцитарного гемостаза (табл. 7) подразделяются на основные и дополнительные, или тесты второго ряда, которые применяют лишь в том случае, если с помощью основных тестов выявлены какие-либо нарушения. К основным (базисным) относятся следующие тесты.
Пробы на резистентность (ломкость) капилляров – манжеточная, баночная, ангиорезистометрия. Из этих тестов наиболее доступна и вместе с тем достаточно информативна проба Кончаловского–Румпеля–Лееде. Оценка производится по числу и размеру геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см) после 5-минутного сдавливания плеча манжетой при давлении 90–100 мм рт. ст. Результаты учитывают через 5 мин после снятия манжеты. Число петехий (точечных кровоизлеяний) более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов, что часто связано с тромбоцитопенией или нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Учитывается также возникновение геморрагий и под самой манжетой.
Симптом щипка Кожевникова – при нарушении эластичности капилляров на месте щипка кожи под ключицей появляются петехии или кровоподтеки. Повышенная ломкость капилляров наблюдается при сепсисе, сыпном тифе, дефиците витамина С, эндокринных нарушениях, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов, дефиците факторов протромбинового комплекса.
Показания тестов на длительность кровотечения, отклоняющиеся от нормы, свидетельствуют о выраженном нарушении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, однако при нормальных результатах этих проб не исключается наличие нерезко выраженных тромбоцитопатий. Повышенное время кровотечения наблюдается при иммунных нарушениях, аллергии, инфекционных заболеваниях, болезнях крови, циррозе печени, ДВС-синдроме, кровотечениях с гипофибриногенемией, действии гепарина, дезагрегантов и салицилатов, дефиците витамина С.
Пониженное время кровотечения наблюдается при повышенной спастической способности периферических капилляров, а также вследствие технической ошибки.
Подсчет количества тромбоцитов в крови – важнейший способ диагностики тромбоцитопений и тромбоцитопатий, протекающих с постоянным или периодическим уменьшением количества этих клеток (аномалии Бернара – Сулье, Мея – Хегглина).
Изучение размеров тромбоцитов в мазке (тромбоцитометрия) позволяет составить предварительное суждение о разных популяциях этих клеток в крови исследуемого и получить информацию о ряде их аномалий, а также о насыщении тромбоцитов гранулами. При некоторых тромбоцитопатиях (синдроме Вискотта – Олдрича) в крови преобладают очень малые тромбоциты (до 2 мкм в диаметре), при других (аномалии Бернара – Сулье, Мея – Хегглина) – гигантские формы (до 8 мкм и более). При ряде тромбоцитопатий эти клетки бедны гранулами, при других – нарушена централизация гранул при распластывании тромбоцитов на стекле, что свидетельствует о нарушении реакции высвобождения гранул и содержащихся в них веществ, необходимых для осуществления гемостаза. Все эти свойства, а также способность тромбоцитов к распластыванию и образованию отростков и оценка структуры этих клеток могут быть изучены как с помощью обычной и сканирующей электронной микроскопии, так и с помощью интерференционной оптики.
Ретракция кровяного сгустка закономерно нарушается при выраженной тромбоцитопении (менее 30–40 Ч 109/л) и при некоторых формах качественной неполноценности тромбоцитов, чаще всего – при тромбоцитастении Гланцманна, уремической тромбоцитопатии.
Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов – важнейшее звено лабораторной диагностики большинства тромбоцитопатий.
Графическая регистрация процесса агрегации под влиянием агрегирующих агентов – весьма информативный метод функционального исследования тромбоцитов. При графической регистрации определяют не только время наступления агрегации, но и ее интенсивность (по величине отклонения кривой и площади агрегатограммы), наличие первой и второй волн агрегации – при использовании малых концентраций адреналина и АДФ (вторая волна характеризует реакцию высвобождения), а также патологической дезагрегации.
Весьма важным является визуальное или графическое исследование агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина. Нарушается этот вид агрегации при одном из наиболее распространенных геморрагических диатезов – ангиогемофилии (болезни Виллебранда), а также при аномалии тромбоцитов Бернара – Сулье и при некоторых приобретенных видах угнетения синтеза фактора Виллебранда (иммунная ингибиция его, уремия).
Метод важен как для диагностики ангиогемофилии и вторичного угнетения синтеза этого фактора, так и для оценки тяжести поражения эндотелия (васкулиты, атеросклероз и др.) и наклонности к тромбозам, при которых содержание фактора Виллебранда в крови часто значительно повышается. Уровень фактора Виллебранда свидетельствует о способности эндотелия синтезировать его (снижен при ангиогемофилии) и о степени поражения эндотелия при васкулитах, атеросклерозе и других заболеваниях, протекающих с поражением внутренней оболочки сосудов.
При обследовании больных с тромбоэмболиями или повышенной склонностью к тромбозу и ишемии в число основных методов включают тесты, отражающие спонтанную агрегацию тромбоцитов, то есть возникающую в цельной крови или в плазме крови без добавления агрегирующих агентов.
В случае выявления при применении основных тестов нарушений, характеризующих тромбоцитарный гемостаз, по мере необходимости выполняют дополнительные исследования. Из них наиболее важны следующие.
Определение антитромбоцитарных антител путем иммунофлюоресцентного исследования в суспензии тромбоцитов иммуноглобулина, связанного с этими клетками (метод Диксона). Этот метод позволяет дифференцировать иммунные и неиммунные тромбоцитопении.
Определение продолжительности жизни меченых аутологичных тромбоцитов позволяет разграничивать тромбоцитопении с нормальной продолжительностью жизни тромбоцитов в циркуляции (около 9 суток) и формы заболевания с укороченной продолжительностью жизни этих клеток. Первые чаще всего связаны со снижением продукции тромбоцитов в костном мозге, вторые – с их ускоренной гибелью, либо с действием антитромбоцитарных антител (при аутоиммунных тромбоцитопениях продолжительность жизни тромбоцитов сокращается до нескольких часов), либо с интенсивной убылью этих клеток в агрегаты и тромбы при ДВС-синдроме или массивных тромбозах (тромбоцитопении потребления).
Количественное определение содержания в плазме крови до и после агрегации ряда тромбоцитарных факторов – этот метод важен для идентификации ряда тромбоцитопатий (нарушении сохранности гранул и их компонентов, пареза реакции освобождения этих компонентов, повышения содержания их в плазме крови вследствие интенсивной внутрисосудистой адгезии и агрегации тромбоцитов).
