Направление на предварительный/периодический медицинский осмотр

_______________________________________________________

(наименование работодателя, форма собственности,

вид экономической  деятельности работодателя по ОКВЭД)

__________________________________________________

__________________________________________________

(адрес работодателя)

НАПРАВЛЕНИЕ 

НА  ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ/ПЕРИОДИЧЕСКИЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  ОСМОТР

в Общество с ограниченной ответственностью клиника «Онегомед»

(г. Петрозаводск, Лососинская наб., д. 9, ОГРН  105100025658)

1. Ф. И.О. ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________

3. Цех, участок(при наличии)_____________________________________________________________

4. Вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников____________________________________________________________________________________

5. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется ___________________

6. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _____________________ ____________________________________________________________________________________

7. Вредные и (или) опасные производственные факторы(номер пункта или пунктов Перечня, перечислить):

7.1. Химические факторы ______________________________________________________________

7.2. Физические  факторы ______________________________________________________________

7.3. Биологические факторы ____________________________________________________________

7.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) _______________________________________________

8. Профессия (наименование должности): _________________________________________________

9. Решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации – Постановления Правительства РФ и 23.09.2002 г. № 000 *):

□  требуется	данный раздел является обязательным для заполнения работодателем – отметить значком  Х в соответствующей графе!!!
□  не требуется

________________________        ___________________________        __________________________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного представителя)        (Ф. И.О.)

представителя работодателя)        

  МП

при наличии

При себе работнику необходимо иметь:

паспорт гражданина Российской Федерации; данное направление паспорт здоровья работника (при наличии); решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных Постановлениями Правительства РФ)

* Работники, которые, при прохождении предварительного, перед устройством на работу, медицинского осмотра, должны иметь Решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (с точным текстом нормативных документов, пожалуйста, ознакомьтесь в соответствующих юридических базах):

ХИМИЧЕСКИЕ Азотная кислота, Аммиак, Окислы азота. Акриловая и метакриловая кислоты, их сложные эфиры, нитрилы А

Амино-, нитро-, нитрозо - нитрохлорсоединения ароматического ряда, пикриновой кислоты и других

Аминосоединения жирного ряда и их производные. Этиленемин и другие аминосоединения А.

Амины ароматического ряда: бензидин и его соединения, дианизадин, толуидин и его соединения, нафталамины.

Барий и его соединения. Бензол и его производные

Галоидопроизводные ароматического ряда. Галоидные бензилы, хлористый бензилиден.

Азокрасители. Антрахиноновые. Фталоцианиловые красители. Бериллий и его соединения А.

Бета – нафтол. Бром и его соединения. Галоидопроизводныеуглеводородов жирногоряда.

Гидразин и его соединения. Диметилформамид, диметилацетамид и другиеамиды жирных кислот.

скусственные исинтетические волокна А. Кадмий и его соединения. Коксовый газ и другие продукты коксования.

Кремнийорганическиесоединения и замасливателина их основе А. Литий и его соединения. Марганец и егосоединения А.

Метанол. Мышьяк и егосоединения. Наркотические средства и психотропныевещества.

Никель А и егосоединения. Органические ускорители вулканизации, противостарители, ингибиторы вулканизации идругие А. Пергидроль. Пестициды.

Предельные и непредельные углеводороды. Редкоземельные элементы. Ртуть и ее соединения.

Свинец и егонеорганические соединения.

Селен, теллур и ихсоединения. Сера и ее соединения. Сероуглерод.

Цианистые соединения. Циановодороднаякислота, ее соединения, цианамиды и другие. Синтетический каучук.

Синтетические моющиесредства А. Синтетические смолыи пластические массына основе:стирола, фенола, и формальдегида А, кремнийорганических соединений, изоцианатов А, фторорганических соединений, винилхлорида и винилиденхлорида, акриловой иметакриловой кислот А, аминокислот, двуосновных кислот, диаминов А, эпихлоргидрина А, алифатических и непредельныхуглеводородов(полиэтилена, полипропилена).

Сланцевые смолы А. Сурьма и ее соединения. Таллий и его соединения. Тетраэтилсвинец.

Металлы А: кобальт, ванадий, молибден, титан, цирконий, вольфрам и его соединения.

Урсол, урсоловые красители и окисляемые красители А. Фармакологическиесредства.

Фенолы и их производные. Формальдегид А и другие альдегиды жирного ряда. Фосфор и его соединения. Фталевая кислота, фталевый ангидрид и их производные. Фтор и его соединения.

Фураны и их производные:фурфурол, тетрагидрофуран и другие. Хлор и его соединения, хлорсодержащие смеси. Хлорнафталин и его соединения (галовакс, хлорнафталины А и ихсоединения, гидрооксинафталин инафтол). Хром А, хромовая кислота А, их вещества, соединения и сплавы.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ рибы - продуценты, белково– витаминныеконцентраты (БВК),кормовые дрожжи, комбикорма А. Ферментные препараты, биостимуляторы А.

Аллергены для диагностики и лечения, препараты крови А, иммунобиологическиепрепараты. Инфицированный материал и материал, зараженный гельминтами.

Возбудители бруцеллеза. Возбудитель Ку – лихорадки.

ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЭРОЗОЛИ Абразивные иабразивсодержащие. Кремнийсодержащие (свободная и аморфная двуокись кремния). Металлы и их сплавы.

Силикатные исиликатсодержащие: а) асбестосодержащие (асбеста 10% иболее); б) асбестосодержащие (асбеста не более 10%); в) другие силикатные и силикатсодержащие.

Углеродные: Пыль растительного и животного происхождения. Пыль неорганическихлюминофоров (в том числе с содержаниемкадмия менее 5%).

Сварочные аэрозоли: а) содержащие марганец (20% и более), никель, хром, соединения фтора, бериллий, свинец; б) содержащие марганец (до 20%), окислы железа, алюминий, магний, титан, медь, цинк, молибден, ванадий, вольфрам.

ФИЗИЧЕСКИЕ Ионизирующие излучения. Радиоактивные вещества и источники ионизирующих излучений Неионизирующиеизлучения: лазерные излучения, электромагнитные (электрические и магнитные) полярадиочастот в диапазоне 30 мГц - 300 ГГц(ОВЧ, УВЧ, СВЧ, КВЧ)и ниже 30 мГц (ВЧ, СЧ, НЧ, ОНЧ, ИНЧ, СНЧ, КНЧ) постоянные электрические и постоянные магнитныеполя.

Производственная вибрация. Производственный шум. Ультразвук (контактная передача). Повышенное атмосферное давление. Пониженная температура. Повышенная температура, интенсивное тепловое излучение. Повышенное напряжение. Физические перегрузки.

ВИДЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КАТЕГОРИИ ДОЛЖНОСТЕЙ Работы на высоте, верхолазные и прочие.

Песронал, обслуживающий электроустановки напряжением 127В и выше…

Работы в гос лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса.

Работы в отдаленных районах и под землей…

Аппаратчики, обслуживающие сосуды под давлением. Машинисты (кочегары), операторы котельной, работники службы газнадзора.

Работы, связанные с применением взрывчатых материалов,…

Работники военизированной охраны, служб спецсвязи и т. п….

Газоспасательная служба, пожарная охрана, службы скорой помощи и т. п….

Работы на токарных, фрезерных и других станках…

Работы, непосредственно связанные с движением транспорта…

Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, общественного питания и торговли, молочных кухонь…

Работники учебно-воспитательных учреждений, детских и подростковых оздоровительных учрежедений, ДДУ…..

Работники ЛПУ, санаториев,…….

Работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, ….

Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, …

Работники животноводческих  ферм и комплексов

Работы, непосредственно связанные с оборотом наркотических и психотропных веществ