Практическое занятие №26

Практическое занятие №26.

2. Тема: Клиническая микробиология. Оппортунистическая (эндогенная) инфекция.  Этиология патогенез и особенности клинической картины оппортунистических болезней. Понятие: внутрибольничная инфекция. Условия развития ВБИ. Госпитальные штаммы (критерии идентификации). Ятрогенная инфекция. Принципы профилактики. 

3. Цель: Изучить роль основных групп условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в патологии человека. Овладеть основными методами лабораторной диагностики смешанных инфекций, вызванных УПМ. Изучить специфические лечебно-профилактические препараты при оппортунистических заболеваниях. Определить особенности этиологии, эпидемиологии, лабораторной диагностики и терапии госпитальных инфекций.

4. Вопросы для рассмотрения:

Понятия «постоянная (аутохтонная) и транзиторная (аллохтонная) микрофлора», «условно-патогенный микроорганизм», «оппортунистическая инфекция». Факторы, способствующие развитию оппортунистической инфекции. Основные виды УПБ, возбудителей оппортунистических инфекций (энтеробактерии, стафилококки и стрептококки). Анаэробные УПБ (клостридии и неспорообразующие анаэробы). Факторы патогенности УПБ (факторы колонизации, вирулентности и персистенции). Механизмы персистенции бактерий. Этиология, патогенез и особенности клинической картины оппортунистических болезней.  Лабораторная диагностика моно - и смешанных инфекций при оппортунистических заболеваниях. Классическое бактериологическое исследование;  методы ускоренной (скрининговой и экспресс-диагностики). Выявление возбудителей при смешанных инфекциях. Основные направления профилактики и лечения оппортунистических инфекций. Определяющие критерии госпитальных инфекций. Актуальность госпитальных инфекций для стационаров разного профиля. Основные клинические формы ВБИ. Характеристика госпитальных штаммов. Особенности эпидемиологии ВБИ. Критерии идентификации госпитальных штаммов. Терапия и профилактика ВБИ.

5. Основные понятия темы.

Понятия «условно-патогенный микроорганизм», «оппортунистическая инфекция». Факторы, способствующие развитию оппортунистической инфекции.

При разборе данного материала можно использовать таблицу «Состав микробиоценозов тела человека». Обратить внимание студентов на то, что чаще всего оппортунистические инфекции развиваются у иммунокомпрометированных лиц, как вторичные инфекции на фоне основного заболевания.

- Морфо-физиологические особенности основных групп условно-патогенных бактерий (УПБ).

Рассматриваются основные группы грамположительных и грамотрицательных кокков и палочек, извитые формы микроорганизмов, которые могут быть этиологическим фактором оппортунистических инфекций. Следует обратить внимание студентов на то, что в организме человека выделяют постоянную и транзиторную микрофлору. Транзиторная (непостоянная или аллохтонная) микрофлора не способна к длительному существованию в организме. Постоянная  (резидентная, индигенная или аутохтонная) микрофлора представлена микроорганизмами, постоянно присутствующими в организме. Следует отметить, что постоянную микрофлору составляют доминирующие виды микроорганизмов, такие как бифидобактерии, лактобактерии, пептострептококки, кишечные палочки, которые являются основой микробиоценоза, и микрофлора, включающая меньшую часть микробиоценоза - стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, клостридии, некоторые грибы.

- Факторы патогенности УПБ (факторы колонизации, вирулентности и персистенции). Механизмы персистенции бактерий.

Необходимо обратить внимание студентов на то, что устойчивое сосуществование с хозяином возможно при наличии определенных биологических свойств микроорганизмов, способных противостоять защите хозяина. Важно учитывать изменения биологических свойств при межмикробных взаимодействиях в различных биотопах. Межбактериальные взаимодействия классифицируются по направленности и характеру (эффекту) действия. По направленности выделяют взаимодействия представителей нормальной микрофлоры между собой, с патогеном и патогенных микроорганизмов между собой, поэтому представители нормофлоры, как и возбудители, особенно при смешанных инфекциях характеризуются гемолитической, лецитовителлазной,  антилизоцимной активностями и антибиотикорезистентностью.

Напомнить студентам о четырех основных механизмах персистенции микроорганизмов, направленных на защиту пептидогликана от факторов иммунитета: «экранирование» клеточной стенки (механическая защита); инактивация факторов иммунитета (секреторная защита пептидогликана); образование форм с отсутствием (дефектом) клеточной стенки бактерий (L-формы, микоплазмы); схожесть детерминант паразита и хозяина (антигенная мимикрия). Для демонстрации межмикробных взаимодействий используются чашки с модификацией лецитовителлазной и гемолитической активностей в условиях симбиоза.

-При разборе данного материала можно использовать таблицу «Механизмы и пути передачи инфекционных заболеваний».

- Лабораторная диагностика смешанных инфекций, вызванных УПБ. Критерии этиологической значимости возбудителя.

Разобрать вопрос о критериях, характеризующих условно-патогенный микроорганизм, как возбудитель оппортунистической инфекции: высокий показатель микробной обсемененности (не менее 105 КОЕ/г (мл)), наличие факторов вирулентности и персистенции, нарастание титра антител к аутоштамму.

При обсуждении вопроса использовать таблицу «Лабораторная диагностика смешанных инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями».

- Методы лабораторной диагностики, лечения и профилактики смешанных инфекций.

Обратить внимание студентов на то, что при диагностике смешанных инфекций необходимо учитывать показатели патогенности как в монокультуре, так и при межмикробных взаимодействиях, после этого делать соответствующие выводы. В условиях симбиоза выделяют различные изменения факторов патогенности и персистенции бактерий: усиление (синергизм), ослабление (антагонизм) и отсутствие изменений (индифферентность). Для эффективного лечения смешанных инфекций необходимо аналогично проводить учет модификации антибиотикорезистентности при взаимодействии микробов-ассоциантов.

Разобрать вопрос о специфических лечебно-профилактических препаратах при оппортунистических заболеваниях - это специфические сыворотки или иммуноглобулины, бактериофаги и вакцины.

С целью более полного усвоения студентами диагностической ценности  бактериологического  метода при оппортунистических инфекциях  рекомендуется решить задачу:

В результате бактериологического исследования из экссудата при гнойничковом поражении кожи выделены два микроорганизма: Staphylococcus epidermidis и  S. hominis. Для S. epidermidis ПМО составил 103 КОЕ/мл, гемолизина нет, для S. hominis  ПМО составил 106 КОЕ/мл, обнаружен гемолизин, антилизоцимная активность. Какой из выделенных микроорганизмов является причиной инфекционного процесса?

Решение. Этиологическим фактором гнойничкового поражения кожи является S. hominis, поскольку у выделенного штамма высокая степень обсемененности, соответствующая клинически значимому уровню, имеются фактор вирулентности (гемолизин) и фактор персистенции (антилизоцимная активность).

-  Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) инфекции. Определить понятие госпитальных инфекций. ВБИ возникают в условиях лечебно-профилактического учреждения среди пациентов или медперсонала в результате пребывания в нем. Обратить внимание на то, что чаще всего госпитальные инфекции регистрируются в стационарах хирургического профиля, акушерских и гинекологических отделениях, неонатологических отделениях, отделениях и палатах реанимации.

- Этиологический фактор ВБИ. Принимая во внимание возможность роли патогенных микроорганизмов как возбудителей ВБИ, следует указать, что основной этиологический фактор ВБИ  – госпитальные штаммы стафилококков, стрептококков, энтеробактерий, псевдомонад, грибов рода Candida, клостридиальных и неклостридиальных анаэробов.  Характерными признаками госпитальных штаммов являются множественная устойчивость к антибиотикам, антисептикам,  дезинфектантам, УФЛ, высокая вирулентность, малая инфицируюшая доза.

- Эпидемиология и патогенез ВБИ. Обратить внимание на особенности эпидемиологии ВБИ, связанные с преимущественно артифициальным путем передачи и основным источником инфекции – медперсоналом. Определить ведущую роль в возникновении ВБИ несоблюдения противоэпидемического режима ЛПУ. Выяснить основные клинические проявления ВБИ в виде гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации и  острых кишечных инфекций.

- Лабораторная диагностика ВБИ. Выяснить основные принципы постановки диагноза с применением лабораторной диагностики. Определить необходимость идентификации госпитальных штаммов по основным критериям – антибиотикограмма, факторы вирулентности, ПМО и поиска источника ВБИ по эпидемическим маркерам - антибиотикограмма, серотипирование, фаготипирование, генный профиль.

- Терапия и профилактика ВБИ.  Определить трудности этиотропной терапии ВБИ, связанные с полирезистентностью госпитальных штаммов. Указать на необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики, эпидрежима ЛПУ, недопущения к работе бактерионосителей.

6. Рекомендуемая литература:

Экология микроорганизмов человека / Под ред. Академика РАМН . Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 476с. , , Ассоциативный симбиоз. Екатеринбург: УрО РАН, 2007, 264с. , , Механизмы патогенности бактерий при различных инфекциях // Архив патологии.- 1994.- вып.7.- С.10-15. , , Межбактериальные взаимодействия // Журн. микробиол., № 4, 2003, с. 3-8. , , Ассоциации грибов Candida albicans с некоторыми условно-патогенными микроорганизмами при дисбиозе кишечника у пациентов разных возрастных групп // Журн. микробиол., № 2, 2005, с. 65-69. Особенности Helicobacter pylori инфекции и иммунного ответа при тяжелом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Журн. Микробиол., 2005. - № 6. – С. 73-75. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2005. № 1. С. 4-8. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. . М.: Медицина, 1990. Чувствительность к антибиотикам Pseudomonas aeruginosa, выделенным при внутрибольничных инфекциях // Эпидемиол. и инф. Болезни, 2006. № 5. С. 32-36. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000. № 5. С.4-9. , , и др. Бактерии рода Arcobacter – новый этиологический агент нозокомиальных инфекций? // Антибиотики и химиотерапия, 2006. № 2. С. 18-22. , Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000. № 5. С.12-15. , , и др. Проблемы распространения и резистентности нозокомиальных штаммов Klebsiella pneumoniae в стационарах России //Антибиотики и химиотерапия, 2005. № 8-9. С. 43-51. Синегнойная инфекция / Под ред. . М.: Медицина, 1988. Роль сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2005.№ 1.С.17-20. , , Заболеваемость внутрибольничными инфекциями и ее структура среди новорожденных в Таджикистане  // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2005. № 1. С. 11-12. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000. № 3. С.82-93.

Самостоятельная работа студентов к занятию.

Заполните таблицу (впишите род): «Условно-патогенные микроорганизмы, возбудители оппортунистических инфекций».

Условно-патогенные микроорганизмы, возбудители оппортунистических инфекций

Анаэробные микроорганизмы	Факультативно анаэробные микроорганизмы
Грамположительные	Грамотрицательные	Грамположительные	Грамотрицательные
Палочки	Кокки	Палочки	Кокки	Палочки	Кокки	Палочки	Кокки

Работа 1. Идентификация госпитальных штаммов сальмонелл.

Цель: Определить диагностические критерии госпитальных штаммов для постановки диагноза ВБИ.

Задача.

В реанимационном отделении  у больного, находящегося на аппарате искусственной вентиляции легких, возникла ангина. С миндалин больного (штамм № 1) и с контура дыхательной аппаратуры (штамм № 2) были выделены бактерии серотипа S. typhimurium. 

Установите госпитальную принадлежность штаммов сальмонелл. Докажите, что ангина у больного является случаем ВБИ.

  Протокол исследования:

Цель: 

Исследуе-мый штамм	Устойчи-вость к АБ	Устойчивость к дезинфектантам	Устойчи-вость к УФЛ	АЛА	Серовар	Фаготип
Штамм №1
Штамм №2

Вывод: (Ответить на вопросы: 1.По каким критериям доказан госпитальный характер штаммов сальмонелл? 2. На основании чего поставлен диагноз ВБИ? 3. Кто предположительно  может являться источником  данной ВБИ?

Название	Состав	Показания к применению	Механизм действия

Работа 2.  Специфические препараты для терапии и профилактики ВБИ.

ПИСЬМЕННЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ВО ВНЕУЧЕБНОЕ ВРЕМЯ

Особенности эпидемиологии ВБИ

В тетради для практических занятий  заполнить  таблицу по особенностям эпидемиологии ВБИ

Источники  ВБИ	Характеристика госпитального штамма	Факторы передачи ВБИ	Пути передачи ВБИ
1. 2.	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3.	1. 2. 3. 4.