Приложение 8
к Условиям осуществления депозитарной
деятельности в АО «Гранд Инвест Банк»
8 | АНКЕТА ДЕПОНЕНТА (физического лица) |
◻ - открытие счета депо ◻ - изменение параметров счета депо | |
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ 2. Сведения о документе, удостоверяющем личность: Наименование документа:_______________________ Серия: ______________ Номер:________________________________ Дата выдачи:__________________ Кем выдан: ______________________________________________________________________________ 3. Дата рождения: ____________________________ 4. Гражданство: _____________________________________________________________________________ 5. Адрес места жительства (регистрации):_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6. Индекс и почтовый адрес: __________________________________________________________________ 7. ИНН: ___________________________ 8. Телефон: (код города, страны) ____________________ Факс: _____________ e-mail:________________ | |
9. Статус физического лица: ◻ нерезидент ◻ резидент 10. Наличие налоговых льгот: ◻ да ◻ нет Копии документов о налоговых льготах прилагаются на ______________ листах 11. Форма выплаты доходов по ценным бумагам ◻ наличными денежными средствами ◻ почтовым переводом ◻ банковским переводом 12. Банковские реквизиты Депонента для перечисления доходов по ценным бумагам в рублях РФ: Получатель: _______________________________________________________________________ ИНН: ________________ Лицевой счет: ______________________________________________________________________ Наименование банка: _____________________________________________________________ Корреспондентский счет: ____________________________________________________________ БИК: ________________ Банковские реквизиты Депонента для получения доходов по ценным бумагам в иностранной валюте: Счет получателя (расчеты в валюте): _________________________________________________ Наименование банка: ______________________________________________________________ Корреспондентский счет банка в иностранной валюте: __________________________________ Наименование банка-корреспондента: _______________________________________________ 13. Форма доставки отчетов/выписок и других документов из Депозитария: ◻ лично ◻ заказным ◻ иное ____________________________________________ Письмом 14. Информация о статусе Депонента: Являюсь публичным должностным лицом/ родственником публичного должностного лица ◻ да ◻ нет |
Подпись и собственноручная расшифровка подписи (Ф. И.О.) Депонента ____________________________________________ |
Настоящим даю свое согласие Акционерному обществу «Гранд Инвест Банк» (далее Банк) на проверку и обработку, в том числе автоматизированную (сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение), своих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства/регистрации) в специализированной базе данных в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе «О персональных данных» от 01.01.2001 г. Персональные данные могут быть использованы при предоставлении Банком депозитарных услуг, в том числе для передачи вышестоящему Депозитарию, и/или Реестру, в котором у Банка открыт счет номинального держателя для раскрытия информации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации при условии гарантии неразглашения данной информации третьим лицам.
Настоящее согласие действует с момента подписания в течение срока действия и пяти лет после прекращения действия Депозитарного договора № ________________________________
По истечении указанного срока действия настоящее согласие считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии у Банка сведений о его отзыве.
Дата заполнения анкеты «______»______________ 20 ___г.
Депонент обязан своевременно предоставлять Депозитарию информацию об изменении своих реквизитов.
