Очередные отпуска врачей амбулаторно-поликлинического звена на август 2016 г (стр. 3 )

Переломными периодами для развития ожирения в жизни человека являются:

Период раннего возраста — 1 год жизни. Перекорм ребенка ведет к увеличению числа жировых клеток, но их размер не увеличивается. В этот период вероятен благо­приятный исход при своевременной и грамотной коррек­ции рациона питания; Препубертат — 5—7 лет. Ожирение может иметь ре­цидивирующий характер и часто предусматривает ожире­ние во взрослом возрасте, так как в этот период чрезмер­ное число жировых клеток не уменьшается и создается за­пас для жировых депо [3]; Подростковый возраст. В связи с половым созрева­нием происходит перестройка нейроэндокринной систе­мы, и у подростков имеющих избыточную массу тела мо­жет сформироваться гипоталамический синдром пубер­татного периода, в результате эти дети сохранят избыточ­ный вес и во взрослом возрасте [1, 4, 6, 10].

Доказана большая роль в развитии ожирения наслед­ственных факторов. Подробно изучены семейные формы ожирения, когда коэффициент наследования достигает 25%, что подтверждает высокое влияние генетических факторов в развитие данного заболевания [1, 4].

Считается, что гены-кандидаты увеличивают возмож­ность развития избыточной массы тела и ожирения у ре­бенка только при наличии воздействия экзогенных и эн­догенных средовых факторов [3, 8]. Наиболее значимыми причинами в появлении и развитии ожирения являются нарушение ритма питания, переедание, употребление по­вышенного количества жира и легко усвояемых углево­дов. При этом гиподинамия и гипокинезия являются обя­зательным фактом риска в развитие ожирения. Нельзя недооценивать социальные факторы в развитии ожире­ния, в том числе и у детей. Невысокий уровень образова­ния родителей и низкий социальный статус, семья с од­ним родителем и единственным ребенком (в многодетных семьях частота ожирения значительно ниже), стрессовые ситуации дома, специфические обстоятельства в школе и окружающей обстановке — все это травмирует психику ребенка и может явиться причиной развития у него ожи­рения [1, 4, 8, 11].

В патогенезе ожирения выделяют несколько главных звеньев поддержания энергетического баланса и регуля­ции аппетита:

центральная (вентромедиальный и вентролатераль - ный гипоталамус) афферентная система (лептин и другие факторы на­сыщения) эфферентная система желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и печень, мета­болические процессы.

В вентромедиальных и вентролатеральных ядрах гипо­таламуса расположены соответственно центр насыщения и центр голода. Эмоциональная и поведенческая сторона приема пищи регулируется центрами, расположенными в кортикальной части лимбической системы (гиппокамп, поясная извилина, инфраорбитальная область), и в мин­далине [6, 12].

Одно из наиболее частых метаболических нарушений при ожирении у детей — феномен инсулинорезистентно - сти. Частота и выраженность инсулинорезистентности повышаются при увеличении массы жировой ткани, осо­бенно в висцеральной области [1, 4, 8]. Уровень свобод­ных жирных кислот, увеличивается с накоплением висце­рального жира, происходит нарушение связывания инсу­лина гепатоцитами, приводя, на печеночном уровне, к развитию инсулинорезистентности, снижению утилиза­ции инсулина печенью и развитие системной гиперинсу - линемии [12].

Таким образом, в настоящее время ожирение у детей и подростков очень часто выявляется достаточно поздно, не выделяются группы риска по формированию ожирения. Не до конца изучены факторы заболевания, определяю­щие предрасположенность к развитию ожирения в буду­щем. В этой связи особую значимость принимает изуче­ние маркеров прогнозирования ожирения в детском воз­расте. Значительно расходятся данные о частоте встречае­мости инсулинорезистентности у детей и подростков, страдающих ожирением [1, 4, 12].

Увеличение массы жировой ткани, как уже было ска­зано, является результатом нарушением баланса между поступлением энергии с пищей и ее расходом. При ожи­рении существуют доказательства как чрезмерного по­ступления энергии относительно энергозатрат, так и сни­жения потребления энергии относительно ее поступле­ния. Проведенные в высокоиндустриальных странах про­спективные эпидемиологические исследования пищевого поведения у детей и подростков показали малосуществен­ное уменьшение поступления энергии с пищей и очевид­ным уменьшением физической активности. В последние годы особенно быстро происходит снижение физической активности. Дети и подростки все больше времени прово­дят за компьютером, просмотром телевизионных про­грамм, и все реже они в свободное время бывают на ули­це. Связь телевидения, интернета и ожирения определена тремя причинами: снижением физической активности, увеличением потребления калорий, понижением основ­ного обмена в сидячем положении. Сейчас более 30% де­тей проводят за компьютером и просмотром телевизион­ных программ более 5 часов в день, в то время как еще 20 лет назад таких детей было вдвое меньше. Риск разви­тия ожирения в 2 раза выше у тех, кто проводит перед эк­раном телевизора или монитором компьютера более чем 3 часа в сутки по сравнению с теми, кто тратит на это ме­нее 1 часа. Следует отметить, что подавляющее большин­ство активно рекламируемых продуктов питания содер­жат большое количество калорий и состоят из легко усвояемых углеводов, с избыточным содержанием соли. Например — избыток всего 50 ккал в сутки, а это прибли­зительно 100 мл газировки или 25 г мороженого — приво­дит к увеличению массы тела на 2,25 кг в год. Чаще всего дети с ожирением неправильно оценивают количество принятой ими пищи. Так подростки с ожирением утверж­дали, что съедают меньше, чем их свестники с нормаль­ным весом. При анализе калорийности принятой ими одинаковой пищи выяснилось, что дети с ожирением фиксировали, ошибаясь, только 58% калорий, а здоровые дети более 80%. Оказалось, что дети с ожирением потреб­ляют на 30% больше энергии, чем их сверстники с норма­льным весом. Дети в развитых странах около трети суточ­ного количества калорий потребляют вне дома и школы, чаще всего в ресторанах быстрого обслуживания, где в блюдах на жиры приходится 45—55% энергии. Еще треть суточного потребления калорий употребляют в школе. Но и в школьных столовых энергоемкость пита­ния на 37—40% обеспечивается жирами. Содержание жи­ров в рационе детей не должно превышать 30%. По реко­мендации ВОЗ, в период с 1971 по 1985 гг. среднесуточ­ный калораж для детей в возрасте 1—8 лет был уменьшен на 20—50 ккал, а калораж для подростков в среднем сни­жен на 200 ккал [1, 4, 13, 14].

Следует учитывать вероятную роль макронутриентов в развитии ожирения. Установлено, что количество жиро­вой ткани положительно связана с процентом энергии, получаемой из жиров, и отрицательно с энергией, получа­емой из углеводов, хотя это в последнее время оспарива­ется. Жирные кислоты активируют сигнал, благодаря ко­торому реализуется феномен насыщения. Потребность в повышенном количестве жиров у части больных ожире­нием, предположительно является следствием нарушений трансдукции такого сигнала. Существуют также данные, указывающие на развитие ожирения через ребаунд-эф - фект, связанное с чрезмерным потреблением белков в те­чение 2 лет [1].

Превалирующую роль в пищевом поведении и регуля­ции энергетического баланса играет гипоталамус. По­вреждение гипоталамуса у детей (опухоли, хирургические вмешательства или рентгенотерапия) в большинстве слу­чаев приводит к развитию ожирения, которое обозначают как гипоталамическое ожирение. Повреждение вентроме - диальных ядер приводит к длительной гиперфагии и ожи­рению, а повреждение латерального гипоталамуса сопро­вождается афагией, адипсией и потерей веса. Структуры гипоталамуса — аркуатные, дорсомедиальные, паравент - рикулярные, супрахиазмальные ядра, перифорникальный гипоталамус регулируют аппетит за счет вырабатываемых орексигенных и анорексигенных факторов.

К орексигенным факторам относятся:

нейропептид Y, который секретируется вместе с ка - техоламинами, адреналином, норадреналином; галанин; эндогенные опиоидные пептиды; меланинконцентрирующий гормон; аминокислоты (глутамат, ГАБА); 6) гипокрети - ны/орексины.

К анорексигенным факторам относятся:

1) кортикотропинвысвобождающий гормон;

нейротензин; глюкагоноподобный пептид-1; агутипротеин; кокаинрегулируемый и амфетаминрегулируемый транскрипторы.

В регуляции термогенеза важная роль отводится эксп­рессии генов митохондриальных разобщительных белков, а также разнообразным (на данный момент еще малоизу­ченным) механизмам, принимающим участие в контроле поступления и расходования энергии [1, 4, 15].

Важно правильно оценить симптомы заболеваний, ко­торые являются следствием ожирения: со стороны сердеч­но-сосудистой системы возможны развития таких состоя­ний, как вегетососудистая дистония, гипертоническая бо­лезнь, сократительная способность миокарда снижается (тахикардия, приглушенность сердечных тонов). В связи с высоким стоянием диафрагмы может развиться дыха­тельная недостаточность. Со стороны ЖКТ отмечается на­рушение функционального состояния и эвакуационной функции желудка, кишечника (склонность к запорам, признаки хронического холецистита, желчнокаменной бо­лезни и циррозов, панкреатита). Ожирение провоцирует развитие таких заболеваний эндокринной системы, как са­харный диабет, гипоплазия щитовидной железы. У девочек ожирение приводит к раннему появлению вторичных по­ловых признаков, патологии менструального цикла из-за изменения вегето-половой и вегето-соматической функ­ции яичников. У мальчиков выделяют ускорение или за­медление развития половых органов и вторичных половых признаков, ускорение или задержку роста тела, и в резуль­тате существенных изменений препубертатной и пубертат­ной активности половых желез нервно-психические нару­шения [1]. Дети, страдающие ожирением, как правило, ма­лоподвижны, что приводит к нарушению развития высшей нервной деятельности [1, 3].