Кольский полуостров

Лист 1

_________________

Ректору ФГБОУ ВО «Тольяттинский государственный университет»

Регистрационный номер

Фамилия

Имя

Отчество

Заявление о приеме

число	мес.	год	Сведения о гражданстве
Дата рождения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Документ	Серия, номер	Дата выдачи

Кем выдан

Почтовый адрес

Страна	Регион (республика, край, область)
Район	Населенный пункт (город, село, поселок)
		корп.	кв.	электронный адрес

Сведения об образовании
Наименование учебного заведения, место расположения	Год окончания	Уровень образования

Сведения о документе установленного образца, отвечающем требованиям, указанным в п. 5 Порядка приема*
Документ
Серия, номер	Дата выдачи	Подлинность

Сведения о наличии или отсутствии потребности в предоставлении места для проживания в общежитии в период обучения

Сведения о наличии или отсутствии у поступающего особых прав

(для программ бакалавриата, программ специалитета)

1) Право на прием без вступительных испытаний

2) Право на прием в пределах особой квоты

3) Преимущественное право зачисления

4) Особые права победителям и призерам олимпиад школьников

Сведения о документах, подтверждающих наличие особых прав

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица) 

Лист 2

Регистрационный номер

Условия поступления на обучение	Основания приема на обучение
№ п/п	Направление подготовки (специальность)	Конкурс (конкурсная группа)	Источники финансирования	Форма обучения

Сведения о сдаче ЕГЭ и его результатах (для программ бакалавриата, программ специалитета)

Дисциплина экзамена	Балл по результатам ЕГЭ	Дисциплина экзамена	Балл по результатам ЕГЭ

Сведения о намерении участвовать в конкурсе по результатам общеобразовательных вступительных испытаний, проводимых ТГУ самостоятельно (для программ бакалавриата, программ специалитета); о намерении сдавать вступительные испытания, проводимые ТГУ самостоятельно (для программ магистратуры)
Дисциплина экзамена	Вид контроля	Дисциплина экзамена	Вид контроля
Основание

Сведения о намерении сдавать вступительные испытания с использованием дистанционных технологий и месте их сдачи

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица)

Лист 3

Регистрационный номер

Сведения о необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий)

Специальные условия	Перечень вступительных испытаний

При поступлении на обучение в соответствии с особенностями, установленными Порядком для приема на обучение лиц, указанных в части 3.1 статьи 5 или статье 6 Федерального закона , – сведения о том, что поступающий относится к числу таких лиц

Сведения о языке, на котором поступающий намерен сдавать каждое вступительное испытание, проводимое ТГУ самостоятельно

(по которому ТГУ установил возможность сдачи на различных языках)

Сведения о наличии или отсутствии у поступающего индивидуальных достижений

Способ возврата поданных документов

(в случае непоступления на обучение и в иных случаях, установленных Порядком приема*)

1) передача лицу, отозвавшему поданные документы (доверенному лицу)

2) направление через операторов почтовой связи общего пользования

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица)

Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования – сайт ТГУ http://www. tltsu. ru/):

- с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением);

- с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства;

- с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета;

- с Правилами приема, утвержденными ТГУ, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых ТГУ самостоятельно

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица)

Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования – сайт ТГУ http://www. tltsu. ru/) с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица)

Согласен на обработку персональных данных поступающего

«____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________ 

                                                        подпись поступающего (доверенного лица)

Лист 4

Регистрационный номер

При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр: а) при поступлении на обучение по программам бакалавриата, программам специалитета – Подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра «____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________                                                          подпись поступающего (доверенного лица) б) при поступлении на обучение по программам магистратуры – Подтверждаю отсутствие диплома специалиста, диплома магистра (за исключением поступающих, имеющих высшее профессиональное образование, подтверждаемое присвоением им квалификации «дипломированный специалист») «____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________                                                          подпись поступающего (доверенного лица)

При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета: Подтверждаю одновременную подачу заявлений о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования, включая ТГУ «____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________                                                          подпись поступающего (доверенного лица)

При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав, указанных в пунктах 33 и 34 Порядка приема* и в подпункте 1 пункта 37 Правил приема в ТГУ: Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в ТГУ «____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________                                                          подпись поступающего (доверенного лица)

Для поступающих, не представивших документы, которые  представляются согласно пункту 72.1 Порядка приема*: Обязуюсь представить соответствующие документы, не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление «____» ______________ 20___ г. «____» ______________ 20___ г.                         _________________________________________                                                          подпись поступающего (доверенного лица)

Ознакомлен с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов «____» ______________ 20___ г.  ______________________  /  ____________________________________   подпись поступающего  расшифровка подписи   (доверенного лица)

  _________________________  /  ___________________________

                                подпись принявшего документы  расшифровка подписи

*Порядок приема – Порядок приема на обучение по образовательным программам высшего образования – программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденный приказом Минобрнауки России (в действующей редакции)