Способ дифференциации (стр. 5 )

(для юридического лица заполняется на бланке юридического лица)

Заявка на участие

в открытом аукционе в электронной форме

«Поставка комплектующих эндопротезов тазобедренного сустава»

От кого (полное Наименование участника):_________________________________________

Дата: __________

Кому:Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. »

Уважаемые господа!

Изучив аукционную документацию, заявляемся на участие в открытом аукционе в электронной форме ____________________ (номер и название аукциона) (далее – аукцион), сообщаем о согласии с условиями исполнения договора на условиях, установленных аукционной документацией и направляем настоящую заявку.

В случае, если наша заявка будет признана соответствующей требованиям, установленным аукционной документацией, и будем допущены к участию в аукционе, наша цена договора окажется наиболее низкой, будем признаны Победителем аукциона, обязуемся заключить договор в соответствии с требованиями аукционной документацией и по цене, предложенной нами в ходе проведения аукциона.

Мы согласны выполнить условия настоящей заявки на участие в аукционе.

Форма № 2.1

(заполняется юридическим лицом)

Общие сведения об участнике закупки

(для юридического лица)

                                                                                       

1.	Наименование организации:
2.	Сведения об организационно-правовой форме
3.	Почтовый адрес:
4.	Юридический адрес:
5.	Телефон и контактное лицо:
6.	ИНН участника закупки
7.	Адрес электронной почты
8.	ОКОПФ/ОКФС
9.	ОКСМ
10.	ОКПО
11	Информация об учредителях
ИНН учредителей	Ф. И.О. учредителя (если учредителем является физическое лицо) Наименование организации (если учредителем является юридическое лицо)
12	Информация о руководителях
ИНН лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа	Ф. И.О. руководителя (если исполнительным органом является физическое лицо) Наименование организации (если исполнительным органом является юридическое лицо)
ИНН членов коллегиального, исполнительного органа**	Ф. И.О. членов коллегиального исполнительного органа,*

* Заполняется участником в случае если у юридического лица есть коллегиальный исполнительный орган (например, совет директоров, правление и т. п.)

Форма № 2.2

(заполняется физическим лицом)

Общие сведения об участнике закупки

(для физического лица)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Паспортные данные
3.	Полное наименование (только для ИП, ЧП, ПБОЮЛ)
4.	Адрес места проживания
5.	Номер контактного телефона
6.	ИНН
7.	Адрес электронной почты

Подав настоящую аукционную заявку, даем согласие в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, обезличивание, блокирование, уничтожение) наших персональных данных*.

* При подаче заявки индивидуальным предпринимателем или физическим лицом.

               Форма № 3

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ

открытого аукциона в электронной форме

«Поставка комплектующих эндопротезов тазобедренного сустава»

Наименование участника_________________________________________________________

1. Перечень закупаемых товаров, работ, услуг:

Перечень товаров, работ, услуг	ОКПД2	Ед. изм.	Кол-во	Предложения участника по наименованию, характеристике и требованиям к товару, работам, услугам. Наименование страны происхождения
Чашка цементная	32.50.23.000	Шт.	90
Ножка цементная	32.50.23.000	Шт.	90
Головка металлическая	32.50.23.000	Шт.	90
Цемент костный 20г.	32.50.23.000	Шт.	90
Цемент костный 40г.	32.50.23.000	Шт.	90

2. Описание предмета договора:

Требования заказчика к качеству, техническим характеристикам товара, работы, услуги, к их безопасности, функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара, к размерам, упаковке, отгрузке товара, к результатам работы и иные требования, связанные с определением соответствия поставляемого товара, выполняемой работы, оказываемой услуги потребностям Заказчика

Предложения участника по наименованию, характеристике и требованиям к товару, работам, услугам.

Чашка цементная Чашка цементная  представляет собой полную полусферу. Изготовлена из высокомолекулярного полиэтилена, с внутренним диаметром под головку 28 мм и 32 мм (Имеются все размеры, конкретный диаметр определяется заявкой заказчика и зависит от особенностей конкретного пациента).  Имеет циркулярные борозды для цемента и рентгеноконтрастный  маркер в виде проволочного кольца, расположенного по периферии чашки. Размеры ацетабулярного компонента под головку 28 мм : 44, 46,48, 50, 52, 54, 56, 58, 60мм, под головку 32 мм: 44, 46,48, 50, 52, 54, 56, 58, 60мм (Конкретный размер и диаметр определяется заявкой заказчика и зависит от особенностей конкретного пациента). Ножка цементная. Бедренный компонент эндопротеза изготовлен из нержавеющей полированной стали, поверхность протеза гладкая и полированная. Четырехугольное поперечное сечение самозаклинивающейся ножки обеспечивает прекрасную ротационную стабильность.  Форма ножки позволяет равномерно распределять компрессию на цемент, а её гладкие, полированные поверхности со сглаженными углами сводят к минимуму напряжение внутри цементной мантии. Конус для посадки головки 12/14мм. Угол шейки - 135 градусов. Офсет прогрессивно увеличивается с увеличением размера компонента. Форма ножки – повторяет форму эндопротеза бесцементной фиксации и способствуют плотному заполнению канала цементом, и равномерному распределению нагрузки на цементную мантию. Эллиптический конец ножки способствует более легкой установке импланта, а также снижает нагрузку на цементную мантию. Размеры:  8 -115мм, 9 -120мм, 10 -125мм, 11-130мм, 12 -135мм, 13-140мм, 14-145мм, 15-150мм, 16-160мм, 17-170мм, 18-180мм, 20-190мм (Конкретный размер и диаметр определяется заявкой заказчика и зависит от особенностей конкретного пациента). Длина шейки составляет 38,5 мм в стандартной версии импланта, и 43,2 мм в версии с увеличенным офсетом. Хирургическая техника проста и легко воспроизводима, используются тот же набор инструментов, что и для бесцементного варианта протеза. Имплантация не требует применения разверток для канала бедренной кости. Головка металлическая. Головка металлическая  изготовлена из кобальт-хромового сплава, имеет конус 12/14, диаметром 28 мм., под посадочные размеры (+1,5; +5,0; +8,5; +12,0) и диаметром 32мм под посадочные размеры (+1,0; +5; +9; +13) (Конкретный размер и диаметр определяется заявкой заказчика и зависит от особенностей конкретного пациента). Цемент костный 20 г. Представляет из себя самоотвердевающую цементообразную смесь, предназначенную для крепления металлических и полимерных эндопротезов к естественной кости во время артропластических операций, средней вязкости, с увеличенным рабочим временем. Затвердение костного цемента средней вязкости происходит при температуре 23°С за 80-90 секунд, на смешивание тратится 25 секунд, время ожидания составляет 140 секунд, а рабочее время длится 415 секунд. Общее время от начала перемешивания порошкового и жидкого костного цемента до полного затвердения не превышает 665 секунд при указанной выше температуре. Упаковка по 20 грамм. Состав: Порошок: Полиметил метилметакрилат 65,28% Метилметакрилат / Стирол сополимер 18,65% Перекись бензоила 1,85% Сульфат бария 10,00% Жидкая часть: Метилметакрилат 98,00% N, N – диметил-р-толуидин<2,00% Костный цемент 40 г Представляет из себя самоотвердевающую цементообразную смесь, предназначенную для крепления металлических и полимерных эндопротезов к естественной кости во время артропластических операций, средней вязкости, с увеличенным рабочим временем. Затвердение костного цемента средней вязкости происходит при температуре 23°С за 80-90 секунд, на смешивание тратится 25 секунд, время ожидания составляет 140 секунд, а рабочее время длится 415 секунд. Общее время от начала перемешивания порошкового и жидкого костного цемента до полного затвердения не превышает 665 секунд при указанной выше температуре. Упаковка по 40 грамм. Состав: Порошок: Полиметил метилметакрилат 65,28% Метилметакрилат / Стирол сополимер 18,65% Перекись бензоила 1,85% Сульфат бария 10,00% Жидкая часть: Метилметакрилат 98,00% N, N – диметил-р-толуидин<2,00%

Форма № 4