Палата представителей Национального собрания Республики

Главное управление МЧС России

(лицензирующий орган)

по Сахалинской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии))
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных
подразделений)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
почтовый адрес
телефон (при наличии)	,	телефакс (при наличии)	,
адрес электронной почты
организационно-правовая форма
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)	,	серия свидетельства	,	№	,
выдано	"	"	20	г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
серия свидетельства	,	№	,	выдано	"	"	г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины,
(указать дату и номер документа)
(указываются сведения, предусмотренные частью 7, 9 статьи 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")*
в лице
(должность руководителя, Ф. И.О.)
просит переоформить лицензию от	"	"	г.	№
в связи с
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности:	по монтажу, техническому обслуживанию и
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, а именно:
-
Руководитель	с условиями и требованиями
(наименование юридического лица)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на _______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
Направлять информацию	; не направлять информацию	.
(должность руководителя)	(подпись)	(фамилия и инициалы)
М. П. (при наличии)

* Примечание:

- часть 7 статьи 18 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности

- часть 9 статьи 18 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

В соответствии с пунктом 10 постановления Правительства РФ "О лицензировании деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений"

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места выполнения работ и оказания услуг и (или) выполнять новые работы и оказывать новые услуги, составляющие лицензируемую деятельность, не указанные в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и (или) работы и услуги, которые лицензиат намерен выполнять и оказывать, а также:

а) сведения о наличии у лицензиата оборудования, инструмента, технической документации, технических средств, в том числе средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения работ и оказания услуг;

б) сведения о наличии у лицензиата работников, имеющих профессиональное техническое образование (профессиональную подготовку), соответствующее выполнению работ и оказанию услуг;

г) сведения о повышении квалификации работников лицензиата в области лицензируемой  деятельности.

Указанные сведения предоставляются, в соответствующей части заявления, в свободной форме, в случае предоставлении сведений в табличном виде рекомендуем заполнять нижеуказанную форму:

Сведения о наличии у лицензиата оборудования, инструмента, технической документации, технических средств, в том числе средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения работ и оказания услуг:
№ п/п	Наименование оборудования, инструмента, технических средств, в том числе средств измерения	Год выпуска	Норматив ный срок службы	Дата технического освидетельствования или метрологического обследования	Дата следующего технического освидетельство вания или метрологического обследования	Примечание (при наличии договора аренды указать его реквизиты)
Раздел I Собственные оборудование, инструмент, технические средства, в том числе средства измерения Раздел II Арендуемые оборудование, инструмент, технические средства, в том числе средств измерения Раздел III Техническая документация (например, указывается наличие автоматизированных информационно-справочных систем, содержащих актуализированный фонд нормативных документов по пожарной безопасности (например, НСИС ПБ, Гарант, Консультант, Кодекс и др.)

Сведения о наличии у лицензиата работников, имеющих профессиональное образование (профессиональную подготовку), соответствующее выполнению работ и оказанию услуг:
№ п/п	Должность работников	Фамилия, имя, отчество	Образование (какое окончил образовательное учреждение и когда), специальность, квалификация; ученая степень и звание (при наличии)	Примечание (при наличии совместительства указать)

Сведения о повышении квалификации работников лицензиата в области лицензируемой деятельности:
№ п/п	Должность работников	Фамилия, имя, отчество	Сведения об окончании специальных курсов повышения квалификации

Виды причин для переоформления лицензии:

- окончание срока действия лицензии и изменение наименования лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых (добавление новых) работ, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- изменение адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя и (или) адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1. Дополнительно указываются данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц,

2. В случае изменения адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, дополнительно указывается предыдущий адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и дата фактического прекращения деятельности по данному адресу;

- изменение наименования юридического лица (дополнительно указываются данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц),

- реорганизация юридического лица в форме преобразования (дополнительно указываются сведения о правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц).

Звездочку и примечание при направлении лицензирующий орган не печатать!