Карта - направление для детей в ГБУ Центр реабилитации «Родник»
Фамилия Имя
Отчество Год рождения
Адрес
Что посещает ребёнок
Дата направления в Центр « » 2017 г. – 21 день.
Наименование леч. проф.-учреждения, заполнившего карту.
Основной и сопутствующий диагнозы при направлении
Жалобы
Анамнез жизни
Перенесённые заболевания (в т. ч. инфекционные)
Анамнез заболевания
Получаемое лечение (указать какие препараты получает постоянно, последний курс
лечения - как и чем, лечился)
Объективные данные
Общий анализ крови
Кал на яйца глист
Другие необходимые исследования
мочи
соскоб на энтеробиоз
Профилактические прививки
Наличие карантина (обязательно)
Рекомендуемое лечение
Лечащий врач М. П. Дата______
(подпись)
(расшифровка ФИО)
ГБУ СОН
«Онежский КЦСО»
М. П.
(подпись)
(расшифровка ФИО)
Дата_________
