Заявление

Сторона 1 Дата подачи заявления:  «___» ____________ 2016 г.

Регистрационный   номер:

Ректору ФГБОУ ВО «Ижевский государственный технический

университет имени » проф.

абитуриента

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия	Документ, удостоверяющий личность:
Имя
Отчество	Серия
Пол:	№
Дата рождения	Кем выдан
Место рождения
Гражданство	Когда выдан
Адрес места жительства (по регистрации):
Адрес фактического места проживания:
Нуждается в общежитии:
Контактный телефон
e-mail	СНИЛС	ИНН
Образование
Документ о полученном образовании
Количество оценок в аттестате (дипломе)	пятерок:	четверок:	троек:
Средний балл
Иностранный язык
Мать:	Контактный телефон
Отец:	Контактный телефон

Сторона 2

Продление формы возврата поданных документов в случае непоступления или при отзыве документов (если поданы оригиналы) (выбрать один из вариантов):

Возврат документов поступающему лично; Возврат документов доверенному лицу поступающего Ф. И.О. и статус доверенного лица

________________________________________________________________________________________________

Возврат документов через операторов почтовой связи общего пользования (осуществляется только в части оригиналов документов без использования средств экспресс-связи);

Адрес, на который необходимо направить оригиналы документов (индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, квартира) _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Ф. И.О. лица, на имя которого направляются документы _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Высшее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □ обучаюсь в другом ВУЗе  (отметить нужное)	Подпись_____________
Подтверждаю отсутствие у меня диплома бакалавра, специалиста и магистра  (при поступлении на бюджетные места по программам бакалавриата и специалитета)  ДА □,  НЕТ □	Подпись_____________
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Уставом ИжГТУ имени , с копией лицензии на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней, правилами приема в ИжГТУ имени и порядком рассмотрения апелляций, основными локальными нормативными актами и условиями обучения в ИжГТУ имени	Подпись_____________
Факт подачи заявлений не более чем в пять ВУЗов (включая ИжГТУ имени ) подтверждаю	Подпись_____________
Факт подачи заявления не более, чем на три направления подготовки (специальности) подтверждаю	Подпись_____________
С датами завершения представления поступающими оригинала документа об образовании установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр, а также с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на контрактные места ознакомлен(а)	Подпись_____________
С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и специалитета	Подпись_____________
Факт подачи заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в ИжГТУ имени подтверждаю	Подпись_____________
Предупрежден(а), что после размещения информации о результатах вступительных испытаний и пофамильного перечня рекомендованных к зачислению лиц на сайте ИжГТУ имени , в случае поступления обязан(а) предоставить оригинал документа об образовании установленного образца в срок, указанный в п. 11 Правил приема, и в случае непредставления оригиналов документов к указанному сроку претензий к зачислению не имею	Подпись_____________
Предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверной информации и поддельных (подложных) документов, ко мне будут приняты меры в соответствии с действующим законодательством, а также о том, что предупрежден об административной и уголовной ответственности за представление недостоверных сведений и подложных (поддельных) документов	Подпись_____________
Мною предоставлена справка о прохождении медицинского осмотра для участия в конкурсе на направления подготовки, согласно Перечня, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001г. № 000 и я предупрежден(а) о том, что имеющиеся противопоказания могут повлиять на дальнейшее трудоустройство по специальности	Подпись_____________
В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 01.01.01 г. настоящим даю свое согласие ИжГТУ имени на проверку, обработку, использование своих персональных данных, а также иной информации, связанной с обучением в университете, на весь период такого обучения, а также хранение личного дела выпускника в автоматизированных системах ИжГТУ имени	Подпись_____________
Даю согласие на получение информации о работе приемной комиссии в виде СМС-сообщений  ДА □,  НЕТ □	Подпись_____________

Абитуриент/доверительное лицо ___________  ____________  ________________________________________

  дата         подпись  ФИО полностью

Доверенность № __________________ от ________________ ___________________________________________

        ФИО полностью

Данные приняты и введены в ЕИС ________________  _______________  _______________________________

Документы проверены и приняты  ________________  _______________  _______________________________

       дата  подпись  ФИО сотрудника ПК