Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская поликлиника №14»,
630128, г. Новосибирск, ул. Демакова, д. 2, тел./приёмная),
Лицензия № ЛО-54-01-004251 от 01.01.2001 г., выданная Министерством здравоохранения Новосибирской области,
630011, 8, ,
, свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ от 01.01.2001 г. серия 54 № 000, выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 16 по Новосибирской области,
630108, г. Новосибирск, Площадь Труда, 1,
Договор
на оказание платных медицинских услуг
г. Новосибирск «____» _________ 20___ г.
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская поликлиника №14», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», , действующего на основании Устава, с одной стороны и/или его законный представитель_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
дата рождения: _________________________________________контактный тел.: ______________________________________________
именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик» (Пациент) с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
По настоящему Договору Исполнитель предоставляет Заказчику (Пациенту) платные медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности, согласно Прейскуранту цен (тарифов) на медицинские услуги (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Заказчик (Пациент) обязуется оплатить оказанные услуги.1.2. Платные медицинские услуги предоставляются в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории Российской Федерации, утвержденными в установленном порядке.
1.3. Перечень медицинских услуг, оказываемых Заказчику (Пациенту) в соответствии с настоящим Договором, определяется в п.4.1.
1.4. С порядком и планом оказания платных медицинских услуг, сущностью применяемых методик, составом и характером используемых медикаментов и материалов Заказчик (Пациент) информируется заранее, до начала оказания платных медицинских услуг.
1.5. Предоставление платных медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Заказчика (его законного представителя), данного в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 01.01.2001г. .
1.6. Исполнитель оказывает платные медицинские услуги по настоящему Договору в помещении ГБУЗ НСО « ГП № 14», расположенного .
2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Исполнитель обязуется:2.1.1. Своевременно и качественно оказывать услуги, предусмотренные настоящим Договором, за определённую Договором оплату по стандартам медицинской помощи в сроки, указанные в Договоре.
2.1.2. Обеспечить Заказчика (Пациента) в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.3. В устной форме предупредить Заказчика (Пациента) о возможных осложнениях: аллергических реакциях; болевых ощущениях; обострении хронического процесса.
2.1.4. Обеспечить Заказчику (Пациенту) непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Заказчика (его законного представителя) копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента.
2.1.5. Исполнитель гарантирует сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью Заказчика (Пациента), о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, составляющих врачебную тайну, и обеспечивает ее конфиденциальность.
Заказчик (Пациент) обязуется:2.2.1. Предоставить полную информацию об имеющихся заболеваниях: аллергических реакциях на лекарственные препараты, заболеваниях крови, гипертонической болезни, другие сведения, относящиеся к состоянию здоровья.
Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов по проведению диагностики и лечения. При прохождении курса лечения Заказчик (Пациент) обязан сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия. Соблюдать график приема медицинских работников, предоставляющих медицинские услуги по настоящему Договору.2.2.5. Оплатить предоставленные Исполнителем платные медицинские услуги, перечень которых указан в п.4.1. до начала их оказания, согласно Прейскуранту цен (тарифов).
2.2.6. Заказчик (Пациент) обязуется заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения платной медицинской услуги.
3. ПРАВА СТОРОН
3.1. Исполнитель имеет право:
3.1.1. Отказать в платной медицинской услуге, определённой настоящим Договором, при несоблюдении предписаний, назначений, рекомендаций, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи или при наличии медицинских противопоказаний.
Требовать от Заказчика (Пациента) соблюдения:- графика прохождения процедур; предписаний, назначений, рекомендаций, связанных с диагностикой и/или лечением.
3.1.3. Изменить курс лечения по согласованию с Заказчиком (Пациентом), если в процессе лечения выяснится такая необходимость и если это необходимо для достижения лучшего эффекта, в связи, с чем может изменяться стоимость лечения.
3.1.4. Отказаться от исполнения настоящего Договора при неисполнении Заказчиком (Пациентом) правил внутреннего распорядка Учреждения, назначений лечащего врача и медицинского персонала и нарушении режима работы Учреждения.
3.2. Заказчик (Пациент) имеет право:
3.2.1. Изменять срок лечения, выбирая удобное время по согласованию с лечащим врачом.
Потребовать исполнения услуги другим специалистом, выбрав для этого вместе с регистратором удобное время.3.2.3. Заказчик (Пациент) имеет право требовать от Исполнителя предоставления сведений о наличии лицензии и сертификата, расчёта стоимости оказываемых услуг.
3.2.4. Заказчик (Пациент) имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.
3.2.5. Заказчик (Пациент) имеет право отказаться от получения платной медицинской услуги (до момента начала её оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания платной медицинской услуги.
4. СРОКИ, ПЕРЕЧЕНЬ, СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
4.1. Заказчику (Пациенту) оказаны следующие услуги:
№ п/п | Дата оказания услуги | Наименование услуги | Стоимость услуги |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 |
4.2. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Заказчику (Пациенту) согласно п. 4.1. настоящего Договора, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом цен (тарифов) платных медицинских услуг, и составляет _______________________________________________________________________________________________ рублей.
(прописью)
4.3. Стоимость медицинских услуг по настоящему Договору определяется по Прейскуранту цен (тарифов) платных медицинских услуг, действующему на момент заключения настоящего Договора, и остается неизменной в течение всего срока действия настоящего Договора.
4.4. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору Заказчиком (Пациентом) в следующем порядке:
- в кассу Исполнителя наличными денежными средствами, по мере получения отдельных видов платных медицинских услуг;
- безналичным расчётом, по мере получения отдельных видов платных медицинских услуг, либо в полном объёме до/после получения курса лечения/диагностики.
4.5. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения, стоимость платных медицинских услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Заказчика (Пациента) с учетом уточненного диагноза, путем подписания дополнительного соглашения, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора. Без согласия Заказчика (Пациента), Исполнитель не имеет права предоставлять дополнительные платные медицинские услуги по настоящему Договору.
4.6. Заказчику (Пациенту) после оплаты медицинских услуг выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставляемых платных медицинских услуг, установленного образца.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Исполнитель несёт ответственность в размере реального ущерба, причинённого Заказчику (Пациенту) неисполнением или ненадлежащим исполнением условий настоящего Договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Заказчика (Пациента) в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Заказчиком (Пациентом) условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель не несёт ответственности за результаты оказания платных медицинских услуг в случае несоблюдения Заказчиком (Пациентом) предписаний, назначений, рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.
5.4. Исполнитель имеет право приостановить действие настоящего Договора или расторгнуть его при несвоевременной оплате или при неполном объеме оплаты оказанных услуг Заказчиком (Пациентом).
6. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ
6.1. Все возникшие споры, претензии, разногласия Стороны будут стремиться разрешить путем переговоров. При невозможности достижения согласий, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. ФОРС-МАЖОР
7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, а именно: пожара, наводнения, землетрясения, бренных действий, актов и действий государственных органов или любых других обстоятельств, находящихся вне контроля сторон, и если эти обстоятельства непосредственно повлияли на исполнение настоящего договора.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ИНЫЕ УСЛОВИЯ
8.1. Настоящий Договор вступает в силу со дня подписания обеими сторонами и действует до полного выполнения обеими сторонами своих договорных обязательств. Платные медицинские услуги считаются оказанными в полном объёме с момента подписания Сторонами акта оказания услуг.
8.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон Договора.
9. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ, ДОПОЛНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
9.1. Настоящий Договор может быть изменён или дополнен письменным соглашением Сторон, подписанным уполномоченными представителями обеих сторон.
9.2. Настоящий Договор, может быть, расторгнут по инициативе любой из Сторон с обязательным предварительным уведомлением другой Стороны.
10. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
10.1. Я проинформирован (а) о возможности лечения бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС, а также о лечебных и диагностических мероприятиях (услугах), указанных в п. 4.1. настоящего Договора, возможных осложнениях и даю согласие на их проведение.
11. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская поликлиника № 14» 630128, МФ и НП НСО (ГБУЗ НСО «ГП № 14», .13.026.8) Сибирское ГУ Банка России г. Новосибирск р/сч 406 018 106 000 430 000 01 тел/приемная) ______________// М. П. | Заказчик (Пациент): Фамилия __________________________________________ Имя_______________________________________________ Отчество___________________________________________ Паспорт (номер, серия) ______________________________ Дата выдачи _______________________________________ Кем выдан _________________________________________ ___________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________ ___________________________________________________ Конт. телефон______________________________________ ______________/________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) |
