Физиология/Phisiology

Ежемесячный отчёт (Regular Report)

Имя, фамилия ребёнка (Child name, surname):

Место и год первой встречи (Place and time of first meeting):        

Работаете по программе с (You are doing program since):

Последний отчёт (Last report):

Физиология/Phisiology

Динамика веса, аппетит, жидкость, стул, состояние кожи, сон/бодрствование, уровень энергии, заболевания, судроги и чем они контролируются, лекарства/ витамины/ пищевые добавки); желательно также добавить диету за одну неделю и фотографию стула (Weight, eating, drinking, pooping, skincondition, sleep, energy, illnesses, seizurescontrol, meds; diet for a week, photoofstool):

Работа в программе (Program’s parts):

Пункты программы Program’s points	Что было задано In your program	Сколько выполняете (max/min) You did this month (min/max)	Комментарии Comments
Тактильная стимуляция
Горка inclination surface
Массаж глаз Eye massages
Маски Masks
Интеллектуальная программа Intellectual program
Ползанье на животе Crawling)
Аудиальная стимуляция Audial
Другие элементы Others:

Оценка на профиле /Profile evaluation

Pathways:	Хуже Worse	Также The same	Лучше Better	Kомментарии (конкретные примеры) Comments
Зрение/Visual
Слух/Audial
Takтильность/Tactility
Речь/Speach
Движения/Mobility
Мануальные навыки/ Manual skills

Наиболее актуальные на сегодня проблемы (Most actual problems for today): 

Пересылаете ли приложение с видео/фотоматериалами?(Do You send any photo/video materials)

Да/ Нет (Yes/No)

Е-почта, скайп, телефонный номер родителей (Parents names, e-mail, skype, phone number:

Просьба заполнять по-английски или по - польски.