Приложение

Форма заявки на поверку СИ

Бланк предприятия (организации) 

       

ЗАЯВКА

       Прошу Вас произвести поверку средств измерений ионизирующих излучений ___________________________________________ приведенных в таблице в соответствии с областью аккредитации ГБУ «ОГПС и ГО»                        (наименование организации)                                                                

№

п/п

Наименование средств измерений

Тип средств измерений

Диапазон измерений

Погрешность измерений

Количество СИ одного типа

Планируемый срок поставки СИ на поверку

1

2

3

4

5

7

8


Сообщаем наши реквизиты для выставления счета и оформления договора:


Полное наименование организации

Сокращенное наименование

Юридический адрес

Почтовый адрес

ФИО и должность, уполномоченного подписать договор

На основании какого документа

Телефон/ E-mail

ИНН

КПП

Контактное лицо, телефон/ E-mail

Расчетный счет

Лицевой счет

Кор. счет

БИК

Наименование банка


       

(Должность руководителя)

(Подпись)

(Фамилия и инециалы)

       

«____» __________________ 201__ г.

               

Контактное лицо по техническим вопросам ………………

Тел.:………………Факс:……………..E-mail:………………..