Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по оформлению документов

и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от

радиационного воздействия и подвергшимся

радиационному облучению в результате

катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных катастроф, в Архангельской области

  В министерство труда,

  занятости и социального развития

  Архангельской области

 

  Ф. И.О. заявителя

  П. Подюга, ул. Заречная, кв.25

  место жительства

  ________________________________

  почтовый адрес

  [phone]

  контактный телефон, e-mail

  ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче удостоверения

  Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС 1986-1987 годов

__________________________________________________________________________.

  Ранее удостоверение не получал

  (не получал(а), получал(а); если получал(а)

  - номер старого удостоверения)

Не работаю

  (место работы, службы, наименование органа,

  осуществляющего пенсионное обеспечение)

  Прилагаю следующие документы:

  1.копия паспорта

  2.копия военного билета

  3.копия архивной справки

  4.фото 3 х 4 см.

"____" ___________ 20____ г.  _______________________

  (подпись)