АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление дополнительной международной банковской карты «Финанс Бизнес Банк»
Я, ________________________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ДЕРЖАТЕЛЯ ОСНОВНОЙ КАРТЫ)
Прошу выпустить ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ карту к моей банковской карте |
Настоящим я доверяю Держателю Дополнительной карты совершать с использованием Дополнительной карты операции, по Счету открытому на мое имя, в соответствии с Договором об осуществлении операций с использованием международных банковских карт «Финанс Бизнес Банк». Я соглашаюсь с тем, что все операции, совершенные Держателем Дополнительной карты с использованием Дополнительной карты, будут приравнены к операциям, совершенным Держателем Основной карты.
ДАТА СОСТАВЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ | ДЕРЖАТЕЛЬ ОСНОВНОЙ КАРТЫ | /____________________/ |
1. ИНФОРМАЦИЯ О ВЫПУСКАЕМОЙ КАРТЕ |
Maestro | VISA Electron | (RUR) Рубли |
MC Standard | VISA Classic | (USD) Дол. США |
MC Gold | VISA Gold | (EUR) Евро |
MC Platinum | VISA Platinum | Срочное изготовление по Тарифам Банка |
2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ФАМИЛИЯ, ИМЯ
(русскими печатными буквами, как в Российском паспорте) (не белее 20 букв в соответствии с заграничным паспортом при его наличии) ПОЛ
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ |
ГРАЖДАНСТВО | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | ИНОЕ |
ТИП ДОКУМЕНТА | СЕРИЯ | НОМЕР | КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ |
КЕМ ВЫДАН | ДАТА |
АДРЕС ПРОПИСКИ/ РЕГИСТРАЦИИ АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ТОТ ЖЕ
КРАЙ/ОБЛАСТЬ/Р-Н | КРАЙ/ОБЛАСТЬ/Р-Н |
ГОРОД/НАС. ПУНКТ УЛИЦА | ГОРОД/НАС. ПУНКТ УЛИЦА |
НОМЕР ДОМА КОРПУС КВАРТИРА ИНДЕКС | НОМЕР ДОМА КОРПУС КВАРТИРА ИНДЕКС |
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ДОМАШНИЙ | +7 ( ) | КОНТАКТНЫЙ | +7 ( ) |
КОДОВОЕ СЛОВО – ПАРОЛЬ
Укажите печатными буквами ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты по телефону и запомните его (не менее 5 букв или цифр, Напр., девичью фамилию матери) |
3. ДИСТАНЦИОННОЕ БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ |
НОМЕР МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА ДЛЯ SMS-УСЛУГ | - | Подключить SMS-информирование |
4. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАНЯТОСТИ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ |
Название организации, должность |
Адрес места работы, номер телефона |
5. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ГАРАНТИИ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ |
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей Анкете - Заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Я обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств по Договору об осуществлении операций с использованием международных банковских карт «Финанс Бизнес Банк» и осознаю, что предоставление мной о себе ложной информации может повлечь за собой отказ в выдаче банковской карты, а также гражданскую ответственность.
Я даю согласие Банку на проверку любой сообщаемой мной о себе информации. Согласен(-на) с тем, что «Финанс Бизнес Банк» может использовать информацию, содержащуюся в настоящей Анкете - Заявлении, для телефонных обращений, в т. ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов «Финанс Бизнес Банк».
Даю свое согласие Банку на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального Закона -ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Договоре.
Настоящим уведомлен(-на) о том, что «Финанс Бизнес Банк» несет ответственность за исполнение своих обязательств по банковскому обслуживанию Карты в соответствии с Договором.
С условиями Соглашения об использовании SMS-услуг, Договора об осуществлении операций с использованием международных банковских карт «Финанс Бизнес Банк» и выбранным мной Тарифным планом ознакомлен(-на), согласен(-на) и обязуюсь их выполнять.
□ Являюсь лицом, указанным в ст.7.3. Федерального Закона -ФЗ (иностранным публичным должностным лицом)*;
□ Не являюсь лицом, указанным в ст.7.3. Федерального Закона -ФЗ (иностранным публичным должностным лицом)*;
*Настоящим Клиент подтверждает, что ему разъяснены или известны критерии отнесения к категориям лиц, указанных в ст.7.3.Федерального Закона от 07.08.01 .
ДАТА СОСТАВЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ | ДЕРЖАТЕЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ | /____________________/ |
6. ОТМЕТКИ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ |
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКАМИ БАНКА ПРИ ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПУСК КАРТЫ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ БАНКА ФИО СОТРУДНИКА ДАТА ПОДПИСЬ
