Нарушения менструальной функции: дисменорея

Выполнила студентка 341 группы

специальность Акушерское дело

Нарушения менструальной функции: дисменорея

Дисменорея - циклически повторяющийся болевой синдром, кото­рый обусловлен комплексом нейровегетативных, обменных и поведен­ческих нарушений, сопровождающих менструальное отторжение эндо­метрия. Согласно МКБ-10, термин "дисменорея" является заменой понятия "дисменорея", используемого ранее в значении "нарушение менструальной функции", а также понятия "альгоменорея" (болезненные менструации).

Дисменорея является наиболее частой жалобой гинекологических больных самой работоспособной группы населения. Небольшой дис­комфорт во время менструации испытывает практически каждая жен­щина (чувство тяжести и боль внизу живота, небольшая слабость). По­добные ощущения чаще всего бывают кратковременными и не оказы­вают существенного влияния на общее состояние и работоспособность. У больных дисменорееи такого рода проявления, и особенно болевой синдром, резко выражены.

Различают две формы дисменореи:

первичную, или функциональную, которая, как правило, наблюда­ется у молодых девушек и женщин. Боли появляются через 1 -3 года от менархе, т. е. по времени совпадают с установлением овулятор-ных циклов; вторичную, причиной которой являются органические заболевания в половой системе женщины. Чаще встречается у женщин после 30 лет, что связано с развитием органической патологии и заболе­ваний внутренних половых органов, но может быть и у подростков.

Причины дисменореи

Причина первичной дисменореи до конца не ясна. Существует несколько теорий ее развития. В настоящее время большинство авторов связывают возникновение дисменореи с высоким уровнем простаглан-

динов Р2а и Е2 и/или увеличением их количества в менструальном эн­дометрии. Схваткообразные боли объясняются спастическим сокра­щением матки, вызывающим ишемию миометрия. Основной причиной спастических сокращений миометрия является нарушение синтеза простагландинов. По этой же причине возникает спастическая головная боль, тошнота, рвота, диарея, потливость, что указывает на системный характер гиперпростагландинемии.

Другими предпосылками для первичной дисменореи являются гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы, недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины), гипертонус перешейка, гиперантерфлексия матки.

Вторичная дисменорея является следствием органических нару­шений в половой системе женщины. К ним относятся:

эндометриоз. Боли обусловлены тем, что расположенные в толще миометрия, яичниках, крестцово-маточных связках, позадиматоч-ном пространстве очаги эндометриоидной ткани под воздействием гормонов претерпевают такие же циклические изменения, как и эндометрий. Эти изменения ведут к растяжению тканей органов, натягиванию связок, пораженныхэндометриоидными очагами, что приводит к болевому синдрому перед и во время менструации; субмукозная миома матки, при которой изменения в стенках матки (миоматозные узлы) могут быть механическим препятствием для оттока менструальной крови. При этом происходят более энергич­ные маточные сокращения, воспринимаемые женщиной как сильные боли; воспалительные процессы матки и придатков. Длительно текущие, хронические воспалительные процессы в матке и придатках приво­дят к развитию спаек (сращений) между ними, что вызывает боли при сокращении матки и ее смещение; спаечные изменения после оперативных вмешательств; неправильное положение матки (смещение ее кзади, вперед или в сторону). При этом нарушается отток менструальной крови из по­лости матки, в результате чего ее стенки растягиваются и возника­ют сильные боли; недоразвитие половых органов (генитальный инфантилизм). В этом случае матка со слабо развитым мышечным слоем оказывается менее податливой к растяжению скопившейся менструальной кровью, что и вызывает боли; пороки развития половых органов, сопровождающиеся односто­ронним нарушением оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагалище и т. д.); внутриматочная спираль (ВМС). У носительниц ВМС концентрация простагландинов в эндометрии значительно повышена; разрыв заднего листка широкой маточной связки (синдром Алле-на - Мастерса), который зачастую возникает при травматических родах (крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов и т. д.), а также при грубом расширении цервикального канала во время проведения аборта; варикозное расширение тазовых вен в основании широкой маточной связки, причиной которого могутбыть воспалительные или спаечные процессы в малом тазу, беременность, нарушение кровообра­щения в органах малого таза. Не исключен системный характер, т. к. у многих женщин в совокупности имеется варикозное расши­рение вен нижних конечностей и геморроидальных вен;

•  другие заболевания половой системы.

Клиническая картина дисменореи

Дисменорея характеризуется резкими болями за 1-2 дня до и в первые дни менструации, нередко сопровождающимися общими нейровегетативными нарушениями: слабостью, тошнотой, мигренеподобной головной болью, диареей, иногда потерей сознания (таблица). Боль локализуется внизу живота, иррадиирует в поясничную область, реже в другие области тела.

Для первичной дисменореи характерно:

•  появление болей через 1 -3 года после менархе (начала овуляции) с постепенным нарастанием выраженности болевого синдрома;

приступообразный характер болей, напоминающих болевые ощу­щения при самопроизвольном аборте и родах; отсутствие анатомических изменений при гинекологическом ис­следовании; присоединение вегетососудистых симптомов болезни, таких как:

нарушение общего состояния (слабость, головная боль, сонли­вость, снижение памяти, бессонница); нарушения со. стороны сердечно-сосудистой системы (голово­кружения, обмороки, боли в сердце, снижение или увеличение частоты пульса); нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (тошнота, рво­та, диарея);

•  возможны и другие расстройства: зуд кожи, боли в суставах, отеки

век, лица, слизистой оболочки носа.

Выделяют компенсированную и некомпенсированную формы дис-менореи. При компенсированной форме выраженность и характер па­тологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются, при некомпенсированной форме интенсивность боли с

каждым годом растет.

У многих женщин, страдающих первичной дисменореей, после родов все эти явления во время менструаций уменьшаются или вовсе

исчезают.

При вторичной дисменорее заболевание появляется, как прави­ло, в 20-30 лет, когда женщина начинает страдать той или иной органи­ческой патологией гениталий. Имеются характерные анамнестические данные: аборты, оперативные роды, операции на матке и ее придатках, вмешательства на шейке матки, травматические роды (синдром Алле-на - Мастерса), носительство ВМС, воспалительные заболевания органов малого таза. Болевой синдром не проходит самостоятельно в первые часы менструации, а продолжается первые 2-3 дня. Как пра­вило, боли не носят схваткообразный характер, а бывают ноющими, могут иррадиировать в область крестца и прямой кишки (наружный эндометриоз). Боли никогда не сопровождаются "вегетативной бурей". Для генитального инфантилизма и пороков развития характерно нарас­тание болезненности менструаций с момента менархе и молодой воз­раст пациентки.

В связи с этими выраженными явлениями многие женщины во вре­мя менструаций неработоспособны.

Лечение дисменореи

Для лечения первичной дисменореи используют препараты про­гестерона, оральные контрацептивы и нестероидные противовоспали-телные средства (НПВС). При вторичной дисменорее прежде всего проводят индивидуально подобранное лечение заболевания, которое является источником болевых ощущений во время менструаций.

Подросткам с регулярным менструальным циклом, не живущим половой жизнью, предпочтительно на первом этапе назначить один из НПВС.

Молодым женщинам, живущим половой жизнью, имеющим нерегу­лярный менструальный цикл и желающим забеременеть, целесообраз­но назначать дюфастон, т. к. он не только оказывает лечебный эффект при дисменорее, но и, в отличие от гормональных препаратов, регули­рует менструальный цикл, восстанавливая лютеиновую фазу, что может способствовать наступлению беременности.

Больным, жалующимся на менструальные боли, меноррагию и же­лающим предохраняться от беременности, следует назначать противо­зачаточные средства.

Иногда прием гормональных препаратов в течение первых двух месяцев не снимает симптомов дисменореи. В этих случаях пациенткам можно рекомендовать продолжить прием гормональных средств, но на время менструации назначить прием НПВС.

Основными средствами лечения дисменореи являются препараты ингибиторов синтеза простагландинов (НПВС). Это препараты выбо­ра для молодых женщин, не желающих пользоваться гормональными средствами или если их прием противопоказан. Противопоказанием и ограничением к их применению являются заболевания ЖКТ (гастрит, яз­венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагические гастропатии), выраженное нарушение функции почек. Суточная доза НПВС не должна превышать 200-250 мг. К ним относятся:

парацетамол, 0,2-0,4 г 2-3 раза в день; напросин (напроксен), 0,25 г 2 раза в день; вольтарен (диклофенак, ортофен), 0,025-0,1 г 1-3 раза в день в зависимости от дозировки перорально таблетированные формы или ректально в свечах; кетанал, 1 табл. 1 -2 раза в день; нимесулид (нимесил), 100 мг по 1 пакетику (развести в 1 /2 стакана воды) 2 раза в день; мовалис, 7,5 мг 2 раза вдень; индометацин (литиндол), 0,025 г 3-4 раза в день внутрь в течение 3 дней или ректально 2 раза в день; ибупрофен, 0,2-0,4 г 1-2 табл. 3-4 раза в день.

НПВС можно применять в течение первых 48-72 ч для купирования болевого синдрома (при появлении болей 1 табл., каждые последующие 6-12 ч - по 1 табл. до полного исчезновения боли либо с момента нача­ла боли - 2 табл., затем по 1 табл. 2-4 раза в день до полного купиро­вания боли). Профилактически назначают НПВС за 1-3 дня до предпо­лагаемой менструации по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 3 менстру­альных циклов. Эффект сохраняется в течение 2-4 месяцев после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.

Гормональное лечение предусматривает:

•        чистые гестагены: дюфастон, 10 мг 2 раза в сутки с 14-го по
25-й день менструального цикла;

монофазные комбинированные оральные контрацептивы (регулон, жанин, логест, диане-35 и др.); ОК, содержащие только прогестерон (микролют, эксклютон, депо-провераи др.).

В составе комплексного лечения показана антиоксидантная тера­пия: витамин Е (а-токоферола ацетат), 300 мг/сут ежедневно в течение первых 3 дней болезненных менструаций.

Симптоматическое лечение включает:

анальгетики: анальгин 50% р-р, 2 мл в/м; спазмолитики: но-шпа, баралгин, ревалгин в таблетированной форме.

В отдельных случаях возможно введение но-шпы 2-4 мл в/м (или папаверина 2% р-р 2-4 мл в/м); баралгина (или максигана) 5 мл в/м, ревалгина 5 мл в/м 1 -2 раза в день.

Немедикаментозная терапия:

•        электрофорез на низ живота и область солнечного сплетения с
растворами: 0,25% р-р новокаина, 1% р-р тримекаина, 1-2% р-р
сульфата магния;

шейно-лицевая гальванизация; гальванический воротник (по ) с кальцием, бромом, никотиновой кислотой; ультразвук в импульсном режиме; импульсные токи низкой частоты (электроаналгезия) с 5-7-го дня цикла с окончанием курса после очередной менструации; коротковолновая диатермия; грязелечение; лечебная физкультура.

Физиопроцедуры показаны во вторую фазу менструального цикла или накануне менструации.

Окончательный диагноз вторичной дисменореи ставит врач акушер-гинеколог после ряда исследований, первичная же дисменорея диагностируется на основании данных анамнеза заболе­вания и гинекологического осмотра пациентки при первичном обращении, после чего назначается патогенетическая терапия. Своевременная диагностика и выявление этиологии дисменореи позволяют выбрать адекватную терапию и сохранить последую­щую состоятельность репродуктивной функции женщины.