ФОРМА Д
АКТ ВЫПУСКА СУДНА В МОРЕ
1. Номер отхода | 2. Дата отхода | 3. Время отхода |
4.Страна назначения | 5.Порт назначения |
6. Порт оформления отхода | RUYEY - Ейск |
7. Название судна | 8. Порт регистрации |
9. Тип судна | 10. Позывной (анг/рус) |
11. ИМО номер |
12. Валовая вместимость | 13. Дедвейт | 14. Год постройки |
15. Район ГМССБ | А1 | А2 | А3 | А4 |
16. Район плав. | 17. К-во членов экипажа | 18. К-во пассаж. |
19. Размеры | LOA | B | H | Модуль |
20. Классификационное общество |
21. Информация о грузе : Количество тонн | Наименование |
22. Сведения о собственнике судна/ИМО №: |
23. Сведения о судовладельце(операторе)/ИМО №: |
24. Правильность вышеуказанной информации подтверждаю:
капитана | Подпись: |
Прилагаемые документы:
Да | нет |
| Заявление на право отхода из порта | |
| Судовая роль | |
| Список пассажиров | |
| Свидетельство о минимальном составе экипажа | |
| Исполнительный грузовой план судна | |
| Расчет остойчивости судна в рейсе | |
| Декларация(информация о транспортных характеристиках и свойствах груза | |
| Сертификаты на разовые съемный средства крепления, используемые в рейсе |
25. Недостатки (да/нет) |
26. Судну разрешен выход в море (да/нет) |
Ф. И.О. и должность инспектора | Подпись |
