Замещение дефектов зубных рядов
мостовидными протезами.
биомеханика Мостовидных протезов.
Принципы конструирования Мостовидных протезов.
Показания и противопоказания к применению
мостовидных протезов.
Мостовидные протезы
со штампованными опорными коронками.
Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.
Клинико-лабораторные этапы изготовления
мостовидных протезов с фасетками.
Основные недостатки штампованно-паяных протезов.
Литература
Ортопедическая стоматология (факультетский курс): учебник для студентов мед. вузов, обучающихся по специальности 040400 - Стоматология / , , ; под ред. . - Изд. 7-е, перераб. и доп. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. – 593 с. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 3-го курса: учеб. пособие / [и др.]; под ред. , , . - М.: Практическая медицина, 2006. - 431 с. Ортопедическая стоматология: учебник для студентов / , , А. Аль-Хаким. - 5-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 496 с. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие / Под ред. , , . - М.: Практическая медицина, 2007. – 512 с. ил. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов: Учебник для студентов./, , ; Под редакцией з. д.н. России, проф. . – 2-ое издание исп. и доп. - М.:Медпресс,2008. – 320 с. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для студентов / , , : Под ред. з. д.н. России, проф. - 4-е издание – М. .: МЕДпресс-информ, 2008. – 384 с.: ил. Зубопротезная техника: учебник / Под ред. , , . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 384 с.: ил. Лекции по ортопедической стоматологии: Учебное пособие / Под редакцией проф. . – М.: ГЭОТАР – Медиа,2010. – 208 с. Ортопедическая стоматология (факультетский курс): учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. проф. . - 8-е изд., перераб. и доп. – СПб: ФОЛИАНТ», 2010. – 656 с.
Введение
Мостовидные протезы являются наиболее распространенной протезной конструкцией, что обусловлено их высокой функциональной эффективностью, малыми размерами, способствующими быстрой адаптации больных, высокой эстетичностью при использовании облицовочных материалов, особенно таких, как керамика. По способу изготовления мостовидные протезы бывают штампованно-паяные, беспаечные и цельнолитые. В последние десятилетия ортопеды-стоматологи отдают предпочтение цельнолитым конструкциям и в некоторых странах полностью отказались от штампованно-паяных конструкций. Но в нашей стране в связи со сложными экономическими условиями переходного периода ещё какое-то время придётся пользоваться такими конструкциями протезов.
Замещение дефектов зубных рядов
мостовидными протезами
Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый древний вид протезов, что подтверждают раскопки древних памятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают Соединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они получили во второй половине 19 века. «Неизвестно, кем именно был введён термин "мостовидный протез", однако ясно, что он заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство протезов со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основанное на том, что и те и другие имеют опоры. Если шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе, то протез опирается на естественные зубы, передавая нагрузку на пародонт, способный амортизировать нагрузку благодаря своим волокнам.
Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные металлические (штампованные, литые) коронки, металлокерамические, комбинированные коронки, полукоронки, реже - штифтовые зубы и вкладки. По способу фиксации и конструктивным особенностям опорных элементов мостовидные протезы подразделяются на два вида, одни фиксируются при помощи специальных цементов, а другие - при помощи клеевых композиций, их называют адгезивными протезами. Опорные элементы таких протезов представляют собой видоизмененные опорно-удерживающие или двойные кламмеры.
Часть протеза, которая располагается между опорными элементами называется промежуточной частью или телом протеза. Она может быть выполнена в виде блока литых зубов или облицована пластмассой или керамикой. В штампованно-паяных протезах такая комбинированная промежуточная часть представляет собой оральную защитку с петельным зацепом для пластмассовой фасетки.
По способу соединения опорных и промежуточных частей протезы бывают штампованно-паяные, т. е. такие, в которых опорные элементы и тело изготавливаются по отдельности, а затем соединяются посредством припоя и цельнолитые, где протез отливается целиком. Кроме того, бывают беспаечные протезы, в которых опорные коронки изготавливают традиционным способом, а соединение тела с опорами происходит в момент отливки промежуточной части методом прилива. Правда, такие протезы ввиду сложности изготовления и недостаточной прочности соединения тела и опор почти не применяются. Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющую содержать их в хорошем гигиеническом состоянии, для этого деталям протеза придается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Промежуточная часть не должна прилежать к слизистой оболочке альвеолярного отростка, в связи с чем, в боковых отделах челюстей создается промывное пространство. Во фронтальном отделе промежуточная часть касается альвеолярного отростка в пришеечной области, такое расположение её препятствует разбрызгиванию слюны и не нарушает функцию речи. Что касается седловидной формы промежуточной части, то она допустима только у металлокерамических протезов, хотя по этому поводу до сих пор ведутся дискуссии - следует её делать седловидной или треугольной в поперечном сечении. В штампованно-паяных протезах очень важно предотвратить плотное прилегание промежуточной части к десне в местах паек, чтобы не возникли пролежни и краевой пародонтит в процессе пользования протезом,
Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жевания и речи, а при заболеваниях пародонта - и в шинировании. Профилактическая роль состоит в предотвращении дальнейшего разрушения единства зубного рада, нормализации окклюзионных контактов, предупреждении таким образом развития деформаций и перегрузки пародонта отдельных зубов.
биомеханика Мостовидных протезов
Несъёмный протез с двусторонними симметрично расположенными опорами следует рассматривать как жестко укрепленную балку на упругом основании. Нагрузка, приложенная в центре промежуточной части протеза равномерно распределяется между опорами. Сила, приложенная к телу мостовидного протеза, вызывает момент вращения, который равен произведению величины силы на расстояние от опоры до места приложения силы. Опоры под действием нагрузки перемещаются - погружаются вглубь лунки зуба до тех пор, пока не возникнут равновеликие, но противоположно направленные силы волокон пародонта (пародонтальные силы). Устанавливается биостатическое равновесие сил - приложенного усилия и упругой деформации волокон периодонта. Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под углом при боковых движениях н/ч в теле протеза возникают прогиб и крутящий момент, в результате чего опоры испытывают наклоняющий момент. На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной – растягиваются (-), находясь в уравновешенном состоянии. Степень отклонения опор от исходного состояния зависит от длины и ширины тела мостовидного протеза, выраженности бугров на окклюзионной поверхности и глубины перекрытия.
Мостовидный протез при дефекте зубного ряда средней величины. Нагрузка распределяется равномерно и оптимально для опорных зубов.
Мостовидный протез большой протяженности при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при деформации, тогда часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную, что вызывает наклон опорных зубов в этом же направлении.
При дугообразной форме тела мостовидного протеза, что наблюдается во фронтальном отделе в/ч (например, при отсутствии четырех резцов), возникает момент вращения, который будет тем больше, чем дальше отстоит наиболее выступающая часть тела от линии, соединяющей опоры, т. е. чем больше радиус дуги, тем больше будет опрокидывающий момент. С целью нейтрализации этого следует включать дополнительные опоры для протеза.
Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (консольного протеза). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения и резорбция верхушки корня на противоположной стороне. Биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют разную степень подвижности, отличается от той, что имеется при устойчивых зубах. Мы часто имеем дело с ситуацией, когда дистальная опора подвижна. Что же при этом происходит и можно ли использовать мостовидный протез или следует отдать предпочтение съёмному? Оказывается мостовидный протез лучше не делать, поскольку при давлении на подвижную опору происходит смещение этого зуба по окружности, центром которой является устойчивый зуб. Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной оси и со временем сам становится подвижным.
Принципы конструирования Мостовидных протезов.
Согласно первому принципу опорные элементы и тело протеза должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части допустима только в переднем отделе, если выпуклость тела резко выражена опорные зубы вывихиваются вперед. В мостовидном протезе желательно соединять в жесткий блок только одинаково функционально ориентированные зубы (боковые с боковыми, передние с передними). Если приходится объединять передние зубы с боковыми, то в конструкцию включается клык. Наилучшим видом стабилизации для любых протезов является стабилизация по дуге.
Второй принцип заключается в том, что следует использовать в качестве опоры зубы со средней высотой коронки. Зубы с низкими клиническими коронками непригодны особенно для штампованно-паяных протезов, т. к. пайка будет маленькая и слабая. Зубы с высокими клиническими коронками особенно при атрофии десны и заболеваниях пародонта нагруженные мостовидным протезом быстро расшатываются.
Третий принцип предполагает, что ширина жевательной части тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины замещаемых зубов, чтобы не перегружать опоры. Бугры не следует моделировать резко выраженными, следует создавать окклюзию удобства, предполагающую отсутствие блокирующих движений.
Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки приложения силы до опорного зуба. Для снижения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличивать количество опор, избегать применения консолей и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.
Пятый принцип предполагает обязательное восстановление контактных пунктов между опорами протеза и рядом стоящими зубами для восстановления непрерывности зубной дуги.
Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование протезов с точки зрения нормализации окклюзионных контактов. Здесь следует заботиться о создании множественных равномерных окклюзионных контактов при всех видах окклюзии, устранении преждевременных контактов, правильном моделировании окклюзионных поверхностей опорных коронок и тела.
Седьмой принцип предполагает соблюдение эстетических норм, т. е. все видимые части протеза долины быть облицованы под цвет естественных зубов пластмассой или керамикой, цвет протезов должен соответствовать цвету оставшихся зубов.
Показания и противопоказания к применению
мостовидных протезов
Мостовидные протезы показаны при замещении малых и средних включенных дефекту зубных рядов. При этом внимание обращают не только на величину и топографию дефекта, но и на состояние коронок зубов, ограничивающих дефект и на состояние их пародонта. Стертые зубы, зубы с пломбами или измененные в цвете, а также зубы с обнажением шеек, патологическими десневыми карманами нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Хорошим подспорьем являются диагностические модели челюстей. Величина дефекта в боковых отделах не должна превышать трех зубов, а во фронтальном - четырех (это относится только к резцам, если один из четырех зубов клык, то мостовидные протезы противопоказаны).
Мостовидные протезы противопоказаны при:
а) больших дефекта, ограниченных зубами с различной функциональной ориентацией;
б) при дефектах, ограниченных дистально подвижным зубом;
в) при дефектах, ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.
Мостовидные протезы
со штампованными опорными коронками
Мостовидный протез со штампованными опорными коронками по технологии изготовления относится к паяным конструкциям.
В штамповано-паяном мостовидном протезе различают опорные элементы (металлические штампованные коронки) и промежуточную часть (тело протеза). Тело паяного мостовидного протеза может быть представлено искусственными зубами, изготовленными из металла (литые зубы), или фасетками (комбинация металл с пластмассой).
По отношения искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного отростка тело консольного (с односторонней опорой) и мостовидного протеза (с двусторонней опорой) протеза может быть касательной и промывной формы. Формы промежуточной части мостовидного протеза (рис. 1).
Рис.1. Формы промежуточной части мостовидного протеза:
А-касательная для передних зубов; Б-промывная при высоких клинических коронках опорных зубоа; В-промывная при низких клинических коронках опорных зубов; Г-седловидная металлическая;
Д, Е-промывная с облицовкой губной или губно-жевательной поверхностью;
Ж-седловидная с облицовкой видимых поверхностей искусственных зубов нижней челюсти.
Касательной формы тело протеза применяется при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Оно имеет легкий линейный контакт со слизистой оболочкой альвеолярного гребня, лишенного зубов. Это улучшает фонетику и предотвращает разбрызгивание слюны во время разговора.
Промывная, или висячая, промежуточная часть чаще создается в боковых отделах зубных рядов. При этом между альвеолярным гребнем, лишенными зубов, и телом мостовидного протеза создается промывное пространство для профилактики пролежней слизистой оболочки и возможности гигиенического ухода за протезом (рис. 2).
Рис.2. Положение тела мостовидного протеза по отношению к гребню альвеолярного отростка:
А-тело мостовидного протеза правильно расположено по отношению к слизистой оболочке
альвеолярного отростка; Б-искусственные зубы лежат на слизистой оболочке
альвеолярного отростка, что может вызвать пролежни.
Тело мостовидного протеза следует конструировать с таким расчетом, чтобы пища из-под него не только легко извлекалась, но по возможности не попадала под него. Для этого внутреннюю поверхность моделируют несколько выпуклой.
Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью
Изготовление паяного мостовидного или консольного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных процессов:
препарирование зубов и получение рабочего и вспомогательного оттиска; определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюсти; лабораторное изготовление опорной части (металлических штампованных коронок); Припасовка опорной коронки, повторное определение центральной окклюзии и получение опорного оттиска; отливка гипсовой модели с коронками и моделирование тела протеза, отливка тела протеза, Спайка частей протеза, отделка протеза; припасовка мостовидного протеза в полости рта; окончательная отделка и полировка протеза;фиксация протеза в полости рта.
1-й клинический этап. Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидного протеза, опорными частями которых является штампованные коронки. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. После препарирования зубов снимают оттиски с обеих сторон. Один из них является рабочий, другой – вспомогательный.
1-й лабораторный этап. По оттискам отливают гипсовые модели и изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками.
2-й клинический этап. Способ определения центральной окклюзии зависит от конкретной клинической картины, протяженности и топографии дефекта зубного ряда.
2-й лабораторный этап. Модели гипсуют в окклюдатор и производят моделировку коронок всех опорных зубов. Выделяют гипсовые штампы, по которым изготавливаю формы для получения металлических штампов (не менее 2) Штампуют опорные коронки.
3-й клинический этап. Припасовка опорных коронок. Они должны иметь соответствующую анатомическую форму и восстанавливать контактные пункты. Коронка погружается под десну не более чем на 0,2 – 0,3 мм, плотно охватывает шейку зуба. При необходимости после припасовки определяют центральную окклюзию.
3-й лабораторный этап. (рис.3) Отливают рабочую модель вместе с коронкой, гипсуют в окклюдатор. Из воска моделируют промежуточную часть мостовидного протеза. Неправильное моделирование может служить причиной гибели опорных зубов или зубов-антагонистов из-за их перегрузки при окклюзионных движениях нижней челюсти.
Рис.3. Моделирование тела протеза: А-установление валика на модель; Б-момент оттиска
на валике зубов-антагонистов; В-разметка; Г-моделирование вестибулярной поверхности;
Д, Е-моделирование жевательной и оральной поверхности; Ж-вид готового протеза из воска на модели.
Для получения металлических деталей посредствам литья используют два метала: 1) литье по выплавляемым моделям из моделировочного воска в формах из огнеупорного материала; 2) литье на огнеупорным моделях, помещенных в формы из огнеупорного материала.
Процесс литья включает ряд последовательных операций: 1)изготовление восковых моделей деталей; 2) установка литникообразующих штифтов и создание литниковой системы; 3)покрытие моделей огнеупорным слоем; 4) формовка модели огнеупорной массой в муфеле; 5) выплавление воска; 6) сушка и обжиг формы; 7) плавка сплава; 8) литье сплава; 9) освобождение деталей от огнеупорной массы и литников.
4-й клинический этап. Припасовка мостовидного протеза. Протез должен свободно накладываться на свое место, не упираться в ту или иную часть на опорных пунктах, не оттягивая и не раздвигая зубов, между которыми он находиться. Иногда причиной того, что протез не накладывается, может служить неправильная спайка частей протеза.
При фиксации мостовидного протеза нужно тщательно высушить металлические коронки и опорные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом. Замешивают цемент для крепления мостовидного протеза и заполняют им коронки. Опорные зубы обкладывают ватными валиками и время от времени меняют их, сохраняя зубы сухими, вплоть до наложения протеза и затвердения цемента; в современных условиях можно использовать слюноотсос. Затем избыток цемента осторожно снимают и смазывают края коронок и десневой край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуют не принимать пищи и не пить в течение двух часов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления
мостовидных протезов с фасетками
1-й клинический этап. Препарирование зуба под опорные коронки. Снятие оттиска.
1-й лабораторный этап. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление восковых базисов с окклюзионными (прикусными) валиками.
2-й клинический этап. Определение центральной окклюзии.
2-й лабораторный этап. Гипсовка моделей в окклюдатор. Изготовление опорных металлических штампованных коронок.
3-й клинический этап. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттиска.
3-й лабораторный этап. Отливка промежуточной части мостовидного протеза.
4-й клинический этап. Припасовка каркаса мостовидного протеза с фасеточной промежуточной частью. Определение цвета пластмассы.
4-й лабораторный этап. Процесс паяния (спаиваются коронки с промежуточной частью мостовидного протеза).
5-й клинический этап. Фиксация на цемент.
5-й лабораторный этап. Моделировка облицовки из воска.
6-й лабораторный этап. Гипсовка в кювету и замена воска на пластмассу соответствующего цвета с помощью реакции полимеризации.
7-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка мостовидного протеза с фасеточной промежуточной частью.
Основные недостатки штампованно-паяных протезов
Основными недостатками штампованно-паяных протезов являются: недостаточно точное прилегание штампованных коронок в пришеечной области и наличие припоя, который в агрессивной среде полости рта подвергается коррозии. Фактически штампованно-паяные протезы содержат как бы три вида металла - металл коронки, припой и металл промежуточной части. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов, они различаются по составу за счет легирующих компонентов и имеют различную структуру. Слюна вымывает ионы металла, появляются Электродвижущие силы, микротоки.
Практически у всех людей пользующихся металлическими зубными протезами возникают микротоки в полости рта; их измеряют с помощью микроамперметра, нормальная величина микротоков о 1 до 3 мА, такое состояние называется гальванизм и не требует лечения.
Если к появлению токов присоединяются субъективные ощущения - боли в языке, парестезии (покалывание, пощипывания, онемение языка), нарушение слюноотделения (слюнотечение или сухость), извращения вкуса, а также появляются признаки раздражения нервной системы - головные боли, нарушения сна, раздражительность, то такое заболевание называется гальваноз и требует, как правило, замены протезов на более с вершенные и безвредные конструкции.
Отрицательной стороной применения мостовидных протезов является необходимость препарирования зубов, которое вызывают сосудистые расстройства и повреждения нервных элементов пульпы. К побочному действию мостовидных протезов относится функциональная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, увеличив количество опор, но полностью исключить нельзя. И, наконец, мостовидные протезы не так гиеничны, как съемные, у них есть такие места (оральная поверхность, места паек), которые очень трудно тщательно прочистить.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1 Несъемные мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность:
До 30%. До 60%. До 100%.
2 Несъемные мостовидные протезы по способу передачи жевательного давления относятся:
К физиологическим. К полуфизиологическим.3. К нефизиологическим.
3 Несъемный мостовидный протез состоит:
Из опорных элементов. Из опорных элементов и промежуточной части. Из опорных элементов, промежуточной части и базиса.
4. При отсутствии 25 и 26 зубов выносливость пародонта 24 зуба снижена наполовину, а у 27 и зубов-антагонистов пародонт в норме. В качестве опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза необходимо использовать:
24 и 27. 24, 27 и 28. 23, 24 и 27. 23, 24 и 27,28.
5 При изготовлении консольного мостовидного протеза отрицательным является:
Необходимость депульпации опорных зубов. Препарирование большого количества зубов. Неудовлетворительное эстетическое качество. Наличие опрокидывающего момента в области опорных зубов. Сошлифовывание большого количества тканей опорных зубов.
6 Классификация мостовидных протезов по материалу изготовления:
Цельнолитые, полимеризованные, паяные. Паяные, пластмассовые, комбинированные. Комбинированные, металлические, неметаллические. Фарфоровые, металлоакриловые, полимеризованные.
7 Отбеливание несъемного мостовидного протеза из нержавеющей стали после пайки производится:
В концентрированных щелочах. В концентрированных кислотах. В смесях кислот с добавлением воды. В смесях щелочей с добавлением воды.
8 При пайке частей несъемного мостовидного протеза сначала разогреваются:
Опорные коронки. Места спаек. Промежуточная часть протеза.
9 Флюсы при паянии используются:
Для очищения спаиваемых поверхностей. Для уменьшения температуры плавления припоя. Для увеличения площади спаиваемых поверхностей. Для предотвращения образования пленки окислов. Для предварительного соединения спаиваемых деталей.
10 Коронки из нержавеющей стали спаивают:
Оловом. Серебряным припоем. Золотым припоем.