Одонтогенные флегмоны шеи и контактный нисходящий медиастинит

Одонтогенные флегмоны шеи и контактный нисходящий медиастинит (1), (2), (3)

Чебоксары 1) БУ "Республиканская клиническая больница", 2) БУ "Больница скорой медицинской помощи", 3) ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет имени "

Актуальность. Одонтогенная флегмона шеи и контактный нисходящий медиастинит остаются тяжелейшими и опасными для жизни формами хирургической инфекции мягких тканей. Несвоевременное распознавание флегмоны шеи одонтогенного происхождения, позднее оперативное лечение объясняют значительную частоту контактных нисходящих медиастинитов (НМ). Характерной особенностью НМ является трудность диагностики, исключительная тяжесть течения и высокая летальность достигающая 70% и выше. Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения пациентов НМ одонтогенного происхождения. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 50 пациентов в возрасте от 23 до 75 лет (Ме 44 года; Мо 36 лет). Средний возраст 46,0±1,3 лет. Мужчин было 38 (76%), женщин - 12 (24%). Флегмоны шеи развивались при осложненном течении периостита, периодонтита, остеомиелита челюсти. «Причинными» зубами у 40 являлись моляры (чаще второй и третий) нижней челюсти, у 8 нижнечелюстные премоляры, в 2 случаях - моляры верхней челюсти. Сроки поступления в челюстно­лицевое отделение с момента начала заболевания от 32 часов до 14 суток (Ме 4,5 дня, Мо 4 дня), в среднем 7,0±0,2 дня. В сроки от 1 до 3 суток поступили 13 (26%), с 4 до 7 - 33(66%), с 8 и более - 4 (8%). Причины поздней госпитализации: несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью - 42, диагностические ошибки на догоспитальном этапе - 8. Клиническая картина пациентов складывалась из симптомов основного заболевания, эндогенной интоксикации, локальных проявлений воспалительного процесса на шее и средостении и возникших осложнений. По тяжести состояния при поступлении по APACHE II пациенты распределялись следующим образом: от 5 до 10 баллов - 13 пациентов; от 11 до 15 баллов - 13; от 15 до 20 баллов - 15; свыше 20 баллов - 9. У 21 пациента (42%) имелись сопутствующие заболевания. У 10 установлено одно сопутствующее заболевание, у 9 - два, у двоих - три. Наиболее часто встречались заболевания сердечнососудистой системы. Сопутствующие заболевания утяжеляли состояние больных и течение заболевания. 29(58%) пациентов злоупотребляли алкоголем. Кроме клинического осмотра, лабораторных данных диагностические мероприятия включали полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки. Расширение тени верхнего средостения отмечено в 32 случаях, расширение тени заглоточного пространства у 19 больных, наличие газа в мягких тканях и ретрофарингеальном пространстве - у 15. Компъютерная томография шеи и органов грудной клетки поведена в 13 случаях. После кратковременной предоперационной подготовки все пациенты оперированы. У 25 пациентов с одонтогенной флегмоной шеи на первом этапе проводилось широкое вскрытие и дренирование очагов первичной инфекции, при распространении инфекции в средостение проводилась медиастинотомия. У 25 пациентов медиастинотомия проведена одновременно со вскрытием первичного очага инфекции. Число пораженных клетчаточных пространств шеи был от 3 до 7, в среднем 4 на одного больного. По частоте поражения лидировали окологлоточное, поднижнечелюстное клетчаточные пространства, подкожная клетчатка переднего отдела шеи, крыловидно­челюстное клетчаточное пространство. НМ у пациентов с одонтогенной флегмоной шеи был следующим: передний и задний верхний - 20 (40%), передний верхний - 15 (30%), передний и задний тотальный - 8 (16%), задний верхний - 4 (8%), передний тотальный - 3 (6%). У 47 применены внеплевральные способы дренирования средостения, у троих - внеплевральные доступы в сочетании с торакотомией. В комплексе послеоперационного лечения кроме традиционных методов применялись непрямая электрохимическая детоксикация организма, сеансы гипербарической оксигенации, АУФОК, плазмаферез. Осложнения возникли у 39 пациентов (у всех имелась клиника сепсиса). У 22 наблюдалось одно осложнение, у 10 - два, у 4 - три, у 3 - четыре. Выздоровело 33. Среднее пребывание их в стационаре 39± 1,4 дня. Умерло 17 (34%). Летальность от сроков поступления: от 1 до 3 суток - 2(15,4%); от 4 до 7 суток - 12(36,4%); свыше 8 суток - 3(75%). Причины летальных исходов: 1) прогрессирование гнойного процесса с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности у 15; 2) тромбоэмболия легочной артерии на фоне прогрессирования гнойно-воспалительного процесса у 2. Заключение. Одонтогенная флегмона шеи и НМ чаще развиваются у мужчин трудоспособного возраста как осложнение периостита, периодонтита и остеомиелита нижней челюсти. При НМ показана медиастинотомия внеплевральными доступами, при развитии тотального медиастинита - боковая торакотомия. Высокая летальность при НМ обусловлена поздней госпитализацией больных, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и развитием тяжелых гнойных осложнений.