АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1.Фамилия, имя, отчество (при наличии)____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Дата рождения________________________________________________________________________
3.Сведения об образовании _______________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации – в течение всей трудовой деятельности)
Вид образования | Год обучения | Место обучения | Названия цикла, курса обучения |
5.Сведения о трудовой деятельности (указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации – работодателя, ее местонахождение, по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с___________по_________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по_________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по_________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по_________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по_________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист.
6.Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях __________________ лет.
7.Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории _____________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8.Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ______________________лет.
9.Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация
(указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)
10.Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям)
(указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)
11.Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях _______________________________________________________________________________________
(указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения)
12.Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ______________________________________
(указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы,
дату и место публикации)
13.Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах
_______________________________________________________________________________________
(указывается регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)
14.Сведения об имеющихся почетных грамотах, благодарностях и других наградах ______________________________________________________________________________________
15.Знание иностранного языка ______________________________________________________________________
16.Служебный адрес и рабочий телефон, электронный адрес (e-mail)___________________________
______________________________________________________________________________________
17. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
18. Электронная почта (e-mail) (при наличии), сотовый телефон ______________________________________________________________________________________
19. Согласие специалиста на отправку выписки из приказа (распорядительного акта) почтой
______________________________________________________________________________________
(личная подпись специалиста, претендующего на получение квалификационной категории)
20.Характеристика на специалиста:
(Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Руководитель организации_________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
21. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить / отказать в присвоении ___________________________ квалификационную (-ой)
(высшая, первая, вторая)
категорию (-и) по специальности (должности)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
«____»_________________20_____г. №________________
( № - Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории)
Ответственный секретарь
Экспертной группы ________________ ___________________________________________
(подпись) (Ф. И.О)
