Вопросник для физического лица

ВОПРОСНИК

для физического лица

1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии):

Гражданство:

1.1. Являетесь ли Вы стороной, связанной с банком*

да

нет

1.2. Адрес:

1.2.1. Регистрации
Страна	Индекс
Регион	Населенный пункт
Улица	Дом, корпус, квартира

1.2.2. Местонахождения
Страна	Индекс
Регион	Населенный пункт
Улица	Дом, корпус, квартира

2. Место рождения – населенный пункт (если не указано в документе, удостоверяющем личность):

3. Контактная информация:	2.1. Номер телефона (домашний):
2.2. Номер телефона (мобильный):
2.3. Номер телефона (рабочий):
2.4. Адрес электронной почты:
2.5. Место работы, должность:

4. Источник информации о банке___________________________________________________________________________

  (название газеты, журнала, реклама на радио, телереклама, иной источник (указать)

5. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, лицом, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь, членом их семей и приближенным к ним лицами? **

Да

нет

Если да, то указать:

Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), основание отнесения:

6. Ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией, предусмотренной Указом Президента Республики Беларусь от 01.01.01 года № 000 «О предоставлении информации налоговым органам иностранных государств» и  Законом «О налогообложении иностранных счетов», и ответьте на следующий вопрос:

Являетесь ли Вы резидентом США?**

Да

_______________________________________  (Фамилия, собственное имя, отчество   (при наличии))

Нет

Отказываюсь от предоставления информации

Наличие Green Card	Да	Нет
Наличие деловой либо рабочей визы в США	Да	Нет
Номер контактного (домашнего / мобильного) телефона, используемого за пределами РБ (при наличии)

Предоставляю согласие Банку на обработку предоставленных персональных данных, сведений, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь.

Заполняется в случае положительного ответа на вопрос 6.

Дата заполнения

Подпись ___________________  __________________    (Подпись)  (Ф. И.О.)

Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в вопроснике и обязуюсь информировать Банк о любых изменениях данных сведений.

Дата заполнения

Подпись ___________________  __________________    (Подпись)  (Ф. И.О.)

* Сторона, связанная с банком – лицо, которое прямо и (или) косвенно (через иные лица) контролирует Банк в соответствии с законодательством Республики Беларусь, имеет возможность оказывать значительное влияние на деятельность Банка либо находится вместе с Банком под общим контролем одного лица, лицо, входящее в управленческий персонал Банка либо лицо, являющееся супругом (ой), ребенком или находящееся в родстве или свойстве со связанными сторонами, а также лицо, на принятие решений которого Банк оказывает влияние.

** Обязательно для заполнения

Отметка банка:

Вопросник принял:

«____»___________ ______г.
(дата)	(должность уполномоченного лица)	(подпись)	(фамилия, и., о.)