Типовая форма заявления на подключение услуги «Предоставление короткого номера»  при выделении короткого голосового номера

Заявление

Просим вас подключить услугу «Предоставление короткого номера».

Желаемый короткий номер (а)

Номер переадресации

Данный номер будет использоваться с целью

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зона действия номера: ____________________________________________________________

Контактная информация (ФИО, телефон, e-mail): _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Номер для подключения услуги (в случае, если в графе «Номер переадресации» указан номер РУП «Белтелеком») ________________________________________________________.

С порядком оказания услуги «Предоставление короткого номера» ознакомлены и согласны.

_____________________________________________________ (место для подписи и печати)


Абонент

Наименование: __________________________________

Юридический адрес: _____________________________

УНП ___________________________________________

Р/с _______________________ в ____________________

Представитель Абонента:

ФИО:___________________________________________

Документ, на основе которого действует:

Доверенность №_____ от __________________________

(если действует на основе доверенности)

Иной документ:__________________________________