Форма 28
Депозитарий ПАО «Промсвязьбанк»
Поручение на перевод БЕЗДОКУМЕНТАРНЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ, ОБРЕМЕНЕННЫХ ЗАЛОГОМ №______
«_____» _________________20___ г.
Депонент, со счета которого списываются ценные бумаги:
__________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица)
№ счета Депонента _________________________________ раздел __________________________________
(название раздела)
Тип счета: ___ владелец ___ номинальный держатель ___ доверительный управляющий
Удостоверяющий документ __________________________________________________________________
(Свидетельство о регистрации для юридических лиц / паспортные данные для физических лиц)
Выдан ___________________ ________________________________________________________________
(Дата выдачи) (Наименование органа, осуществившего регистрацию)
Инициатор операции: _______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица)
__ оператор счета __ Распорядитель счета депо __ Попечитель счета __ Уполномоченный представитель
(лицо действующие по доверенности)
Депонент, на счет которого зачисляются ценные бумаги:
__________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица)
№ счета Депонента _________________________________ раздел __________________________________
(название раздела)
Тип счета: ___ владелец ___ номинальный держатель ___ доверительный управляющий
Удостоверяющий документ __________________________________________________________________
(свидетельство о регистрации для юридических лиц / паспортные данные для физических лиц)
Выдан ___________________ ________________________________________________________________
(дата выдачи) (наименование органа, осуществившего регистрацию)
Инициатор операции: _________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица)
__ оператор счета __ Распорядитель счета депо __ Попечитель счета __ Уполномоченный представитель
(лицо действующие по доверенности)
Сведения о ценных бумагах:
1. Наименование эмитента/ПИФ и УК_________________________________________________________
2. Категория (тип) ценных бумаг: __ акции обыкновенные __ акции привилегированные __ облигации __ паи
3. Номер государственной регистрации ЦБ/Правил ПИФ/Код ISIN* __________________________________
4. Количество ценных бумаг _____________________________________________________________штук
(цифрами и прописью)
5. Вышеуказанные ценные бумаги: обременены об количество обременений
6. Основание ______________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата документа)
7. Сумма договора залога ____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
8. «Согласен с переводом ценных бумаг на счет нового залогодателя»:
Наименование залогодержателя ____________________________________________________________________________
Настоящим поручением Клиент заверяет, что на моменте его подачи в отношении Клиента не подано исковое или иное заявление о признании Клиента банкротом / не введена процедура банкротства / не отозвана лицензия, имеющая значение для осуществления данной операции / не введена временная администрация. Клиент также подтверждает, что понимает, что данное заверение имеет существенное значение для ПАО «Промсвязьбанк»
Подпись залогодержателя: _____________________ /________________/
для юр. лиц - М. П.
Подпись Депонента/Инициатора операции Подпись Депонента/Инициатора операции,
передающего ценные бумаги принимающего ценные бумаги
_____________________ /________________/ _____________________ /________________/
для юр. лиц - М. П. для юр. лиц - М. П.
для служебных отметок Банка (заполняется только в случае приема поручения у Депонента-физического лица):
Подпись Клиента произведена в моем присутствии.
Уполномоченный сотрудник ________________________/________________________________/
___________________________________________________________
(наименование подразделения Банка)
* указывается для иностранных финансовых инструментов
Заполняется Депозитарием
Поручение получено «____» ____________ 20___ г. в ____час. ____ мин.
Регистрационный номер _________________
Дата исполнения «____»_____________20___ г.
Подпись работника Депозитария ___________/__________________/
