Приложение к Распоряжению
№ 9 от «15 июня 2017г.
Форма опросного листа участника опроса
1. Место проведения опроса: Администрация муниципального образования Старомелковского сельского поселения, деревня Слобода, Конаковского района, Тверской области по адресам: улица Парковая, дом 1; деревня Слобода.
2.Дата проведения опроса: начало: 26.06.2017г. окончание 11.07.2017г.
Порядок заполнения опросного листа:
3.Возраст:
До 20 лет
От 20 до 40
От 40 и выше (нужное подчеркнуть)
4.Пол респондента ( ненужное зачеркнуть) Муж. Жен.
5. Опрос, предлагаемый для выявления мнения граждан о присвоении названий улицам в районе д. Слобода, Старомелковского сельского поселения, Конаковского района, Тверской области:
5.1. улица «Солнечная» расположена параллельно улицам: Березовая, Ольховая, Рябиновая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
__________________________________________________
5.2. улица «Березовая», расположена параллельно улице Солнечная, Ольховая, Рябиновая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода; (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
______________________________________________________
5.3. улица «Ольховая» расположена параллельно улице Солнечной, Рябиновой, Березовой и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
_______________________________________________________
5.4. улица «Рябиновая» расположена параллельно улице Ольховая, Солнечная, Березовая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода. (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
____________________________________________________________
Опрос провёл:________________________________(________________________)
(подпись) (Ф. И.О)
Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяем:
Председатель Комиссии по проведению опроса ______________( .)
(подпись) (Ф. И.О.)
Секретарь Комиссии по проведению опроса _______________( )
(подпись) (Ф. И.О.)
Приложение к Распоряжению
№ 9 от «15» июня 2017г
Форма опросного листа участника опроса
1. Место проведения опроса: Администрация муниципального образования Старомелковского сельского поселения, деревня Слобода, Конаковского района, Тверской области по адресам: улица Парковая, дом 1; деревня Слобода.
2.Дата проведения опроса: начало:26.06.2017г. окончание 11.07.2017г.
Порядок заполнения опросного листа:
3.Возраст:
До 20 лет
От 20 до 40
От 40 и выше (нужное подчеркнуть)
4.Пол респондента ( ненужное зачеркнуть) Муж. Жен.
5. Опрос, предлагаемый для выявления мнения граждан о присвоении названий улицам в районе д. Слобода, Старомелковского сельского поселения, Конаковского района, Тверской области:
5.1. улица «Солнечная» расположена параллельно улицам: Березовая, Ольховая, Рябиновая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
__________________________________________________
5.2. улица «Березовая», расположена параллельно улице Солнечная, Ольховая, Рябиновая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода; (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
______________________________________________________
5.3. улица «Ольховая» расположена параллельно улице Солнечной, Рябиновой, Березовой и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
_______________________________________________________
5.4. улица «Рябиновая» расположена параллельно улице Ольховая, Солнечная, Березовая и перпендикулярно улице Дачная в д. Слобода. (ненужное зачеркнуть) «ЗА» «ПРОТИВ»
____________________________________________________________
Опрос провёл:________________________________(________________________)
(подпись) (Ф. И.О)
Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяем:
Председатель Комиссии по проведению опроса ______________( .)
(подпись) (Ф. И.О.)
Секретарь Комиссии по проведению опроса _______________( )
(подпись) (Ф. И.О.)
(Ф. И.О.)
