-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток «______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся необходимая информация о предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство (предварительный осмотр и консультация) будет проведено врачом__________________________________________________,
Я _________________________________________________________________ (Ф. И.О. – полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику -ВД», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставившего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
С Прейскурантом цен, Правилами оказания стоматологических услуг в -ВД» ознакомлен(а).
«___»____________201___г. Пациент_________(__________________)
-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток «______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся необходимая информация о предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство (предварительный осмотр и консультация) будет проведено врачом__________________________________________________,
Я ______________________________________________________________________
(Ф. И.О. – полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику -ВД», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставившего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
С Прейскурантом цен, Правилами оказания стоматологических услуг в -ВД» ознакомлен(а).
«___»____________201___г. Пациент_________(__________________)
-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток «______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся необходимая информация о предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство (предварительный осмотр и консультация) будет проведено врачом__________________________________________________, Я_________________________________________________________ (Ф. И.О. – полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику -ВД», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставившего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
С Прейскурантом цен, Правилами оказания стоматологических услуг в -ВД» ознакомлен(а).
«___»____________201___г. Пациент_________(__________________)
