Вопросник для основного интервью

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Национального

статистического комитета

Республики Беларусь

03.08.2016 № 96

ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ Е ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВОПРОСНИК ДЛЯ ОСНОВНОГО ИНТЕРВЬЮ на 20_____ г.

Форма 1-дх (основной)
Код формы по ОКУД	0617401

1 раз в год

Запланированная дата проведения опроса:  число  месяц год 20

Фактическая дата проведения опроса:  число  месяц год 20

ОБЛАСТЬ	КОД СПЕЦИАЛИСТА ПО ПРОВЕДЕНИЮ  ОБСЛЕДОВАНИЙ	НОМЕР ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА	НОМЕР ЧЛЕНА ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЕЩЕНИЙ

Коды результатов посещений
1. Результат первого посещения……………..	Опрос завершен        1
2. Запланированное время второго посещения «___»___________в____ч._____мин.	Опрос перенесен на другой день        2
3. Результат второго посещения……………..	Отказ        4
4. Запланированное время третьего посещения «___»___________в____ч._____мин.	Невозможность участия (по состоянию здоровья)        5
5. Результат третьего посещения…………….	Никого нет дома        6
Квартира, используемая не по назначению        7

ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ*

1. Тип жилого помещения:        квартира        1

одноквартирный жилой дом (часть одноквартирного жилого дома)        2

общежитие        3

2. Количество лиц, проживающих по данному адресу

3. Проживают ли по данному адресу дети в возрасте до 18 лет?        Да        1  Нет        2

4. Проживают ли по данному адресу лица общеустановленного пенсионного возраста?        Да        1  Нет        2

КОММЕНТАРИИ СПЕЦИАЛИСТА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБСЛЕДОВАНИЙ

РАЗДЕЛ I

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ

1. В каком жилом помещении проживает Ваше домашнее хозяйство? v

Квартира        1

Одноквартирный жилой дом (часть одноквартирного жилого дома)        2

Общежитие        3?3

Не знает, отказ от ответа        9

2. Данное жилое помещение: v

Является собственностью кого-либо из членов Вашего домашнего хозяйства        1

Ваше домашнее хозяйство арендует у физического лица        2

Ваше домашнее хозяйство арендует у юридического лица        3

Прочее        4

Не знает, отказ от ответа        9

3. Какова общая площадь данного жилого помещения? ¦

Квадратных метров        

Не знает, отказ от ответа        999

4. Сколько жилых комнат (из общего их числа) занимает Ваше домашнее хозяйство? ¦

Количество жилых комнат        

Не знает, отказ от ответа        99

5. Имеются ли в данном жилом помещении следующие виды благоустройств? v

Да  Нет  Не знает,   отказ от ответа	Да  Нет  Не знает, отказ от ответа
1. Водопровод        1        2        9 2. Канализация        1        2        9 3. Ванна и (или) душ        1        2        9 4. Горячее водоснабжение        1        2        9 5. Центральное отопление        1        2        9	6. Отопление от индивидуального котла        1        2        9 7. Печное отопление        1        2        9 8. Газ сетевой        1        2        9 9. Газ сжиженный (баллоны)        1        2        9 10. Электрическая плита        1        2        9

6. Удовлетворены ли члены Вашего домашнего хозяйства своими жилищными условиями? v

Полностью удовлетворены        1?8

Скорее удовлетворены        2?8

И да, и нет        3?8

Скорее не удовлетворены        4

Совершенно не удовлетворены        5

Не знает, отказ от ответа        9?8

7. По какой причине члены Вашего домашнего хозяйства не удовлетворены своими
жилищными условиями? ¦

(Отметить одну основную причину)

Недостаточная площадь жилья        1

Ветхость (аварийность) жилья        2

Отсутствие коммунальных удобств (водопровода, канализации и так далее)        3

Неблагоприятные условия проживания (сырая, холодная, темная квартира,

плохая звукоизоляция и так далее)        4

Месторасположение        5

Нет своего (отдельного) жилья        6

Другое (указать)        7

Не знает, отказ от ответа        9

8. Планируют ли члены Вашего домашнего хозяйства улучшить свои жилищные условия? ¦

Да, в ближайшие пять лет        1

Да, но не ранее чем через пять лет        2

Нет, нет возможности        3?10

Нет, нет необходимости        4?10

Не знает, отказ от ответа        9?10

9. Каким образом члены Вашего домашнего хозяйства планируют улучшить свои жилищные условия? ¦

Построить, купить или обменять квартиру (дом)        1

Арендовать квартиру (дом) у физического лица        2

Арендовать квартиру (дом) у юридического лица        3

Получить квартиру (дом) по наследству        4

Сделать капитальный ремонт, произвести реконструкцию        5

Другое (указать)        6

Не знает, отказ от ответа        9

10. Удовлетворены  ли  члены  Вашего  домашнего хозяйства качеством предоставляемых
коммунальных услуг? v

Полностью удовлетворены	Скорее удовлетворены	И да, и нет	Скорее не удовлетворены	Совершенно не удовлетворены	Услуга не предоставляется	Не знает, отказ от ответа
1. Централизованное холодное водоснабжение	1	2	3	4	5	6	9
2. Централизованное горячее водоснабжение	1	2	3	4	5	6	9
3. Центральное отопление	1	2	3	4	5	6	9
4. Электроснабжение	1	2	3	4	5	6	9

РАЗДЕЛ II

СОСТАВ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА. ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЛЕНОВ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА

Назовите, пожалуйста, кто является главой Вашего домашнего хозяйства (запишите главу домашнего хозяйства под номером один).

Перечислите, пожалуйста, всех остальных членов домашнего хозяйства (тех, кто проживает по данному адресу и ведет совместное хозяйство) и укажите демографические характеристики всех членов домашнего хозяйства.

Заполнять на членов домашнего хозяйства в возрасте  до 18 лет	Заполнять на членов домашнего хозяйства в возрасте 14 лет и старше
Индивидуальный код члена домашнего хозяйства	1. Собственное имя, отчество (если таковое имеется)	2. Родственные или другие отношения с главой домашнего хозяйства	3. Дата рождения	4. Пол	5. Индивидуальный код матери	6. Индивидуальный код отца	7. Семейное положение	8. Индивидуальный код мужа (жены)	9. Уровень (ступень) образования
год	месяц
¦	¦	¦	¦	¦	¦	¦	¦	¦	v
1 – муж, жена 2 – сын, дочь, зять, невестка 3 – отец, мать, свекор, тесть, свекровь, теща 4 – брат, сестра 5 – дед, бабка 6 – внук, внучка 7 – другая степень родства, свойства 8 – не родственник	1 – мужчина 2 – женщина	Запишите «0» в случае, если мать не является членом домашнего хозяйства	Запишите «0» в случае, если отец не является членом домашнего хозяйства	1 – состоит в браке 2 – никогда не состоял(а) в браке > 9 3 – разведен(а), разошелся(лась) > 9 4 – вдовец, вдова > 9	Запишите «0» в случае, если муж (жена) не является членом домашнего хозяйства	1 – высшее, послевузовское 2 – среднее специальное 3 – профессионально-техническое 4 – среднее 5 – базовое 6 – начальное, не имеет образования
1	x
2
3
4
5
6
7
8
9
10

РАЗДЕЛ III

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Заполнять на членов домашнего хозяйства в возрасте 16 лет и старше
Индивидуальный код члена домашнего хозяйства	1. Как Вы оцениваете общее состояние своего здоровья?	2. Какой у Вас вес? (кг)	3. Какой у Вас рост? (см)	4. Курите ли Вы?	5. В каком возрасте Вы начали курить?	6. Курите ли Вы ежедневно или от случая к случаю?	7. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день (в среднем)?	8. Занимаетесь ли Вы спортом (физкультурой)?	9. Где проходят занятия спортом (физкультурой)?	10. Как часто Вы занимаетесь спортом (физкультурой)?
v	¦	¦	¦	¦	¦	¦	v	v	¦
1 – хорошее 2 – удовлетворительное 3 – плохое 9 – не знает, отказ от ответа	кг 999 – не знает, отказ от ответа	см 999 – не знает, отказ от ответа	1 – да 2 – нет >8 9 – не знает, отказ от ответа >8	лет 99 – не знает, отказ от ответа	1 – ежедневно 2 – от случая к случаю >8 9 – не знает, отказ от ответа >8	сигарет 99 – не знает, отказ от ответа	1 – да, в свободное время 2 – да, на профессиональной основе 3 – да, в учреждении  > образования 4 – нет 9 – не знает, отказ от ответа	следующий член домашнего хозяйства	1 – посещаю организованные занятия спортом (секции, тренажерные залы и так далее) 2 – занимаюсь самостоятельно	дней в неделю 8 – от случая к случаю 9 – не знает, отказ от ответа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

РАЗДЕЛ IV

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК О ЗДОРОВОМ ОБРАЗЕ ЖИЗНИ

Употребление табака и алкоголя

1. Употребляете ли Вы какие-либо курительные табачные изделия? v

(Можно отметить несколько вариантов ответа)

Сигареты, папиросы        1

Сигары, сигариллы        2

Табак для курительной трубки        3

Табак для кальяна        4

Другое  (указать) ____________________________________________________________ 5

Нет, ничего не употребляю        6?4

2. Почему Вы курите? v (Можно отметить несколько вариантов ответа)

Без этого просто невозможно жить        1

По привычке        2

Недостаточно воли, чтобы бросить        3

Чтобы заглушить аппетит и меньше есть        4

Это успокаивает, доставляет удовольствие        5

Потому что курит большинство окружающих        6

Это украшает отдых и помогает скоротать время        7

Придает силу в работе        8

Другое (указать)_____________________________________________________________ 9

Затрудняюсь ответить        10

3. Вы хотели бы бросить курить? ¦

Да        1?7

Нет        2?7

Затрудняюсь ответить        3?7

4. Курили ли Вы в прошлом какие-либо табачные изделия? ¦

Да        1

Нет        2?7

5. Как давно Вы не курите? v

Менее 1 месяца        1

1-6 месяцев        2

1 год        3

1-3 года        4

3-5 лет        5

Более 5 лет        6

6. Что послужило основной причиной отказа от курения? v

Состояние здоровья        1

Ограничение мест для курения        2

Стоимость сигарет (табачных изделий)        3

Желание вести здоровый образ жизни        4

Другое (указать) _____________________________________________________________5

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

7. Употребляете ли Вы алкогольные напитки? v (Можно отметить несколько вариантов ответа)

Да, употребляю крепкие алкогольные напитки        1

Да, употребляю слабые алкогольные напитки (кроме пива)        2

Да, употребляю пиво        3

Нет, не употребляю алкогольные напитки        4?10

8. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? v

Редко	Не более  3-х раз в  неделю	Ежедневно	Затрудняюсь ответить
1. Крепкие алкогольные напитки	1	2	3	4
2. Слабые алкогольные напитки (кроме пива)	1	2	3	4
3. Пиво	1	2	3	4

9. Почему Вы употребляете алкогольные напитки? v (Отметить одну основную причину)

Без этого просто невозможно жить        1

По привычке        2

По традиции отмечать праздники со спиртным        3

Это успокаивает, доставляет удовольствие        4

Потому что пьет большинство окружающих        5

Это украшает отдых и помогает скоротать время        6

Недостаточно воли, чтобы бросить        7

Другое (указать)_____________________________________________________________ 8

Затрудняюсь ответить        9

Занятия физкультурой и спортом

(Если респондент  в свободное время не занимается физической культурой и спортом ?
вопрос 10, занимается физической культурой и спортом ? вопрос 11)

10. Что мешает Вам заниматься физической культурой и спортом? v (Отметить одну основную причину)

Отсутствие свободного времени        1

Отсутствие желания, интереса        2

Отсутствие возможностей заниматься людям моего возраста        3

Отсутствие спортивной базы, групп здоровья, секций        4

Плохое состояние здоровья        5

Вредные привычки        6

Лень        7

Недостаток денежных средств        8

Другое (указать)_____________________________________________________________ 9

11. Как  Вы  считаете,  занятия  физической  культурой  и  спортом способствуют укреплению здоровья? v

Да, безусловно        1

Скорее да        2

Скорее нет        3

Нет        4

Затрудняюсь ответить        5

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

12. Что, на Ваш взгляд, самое важное в занятиях физической культурой и спортом? v

Укрепление здоровья        1

Увеличение продолжительности жизни        2

Сохранение физической формы, фигуры        3

Поддержание работоспособности        4

Удовольствие от физической нагрузки, психологическая разрядка        5

Общение с друзьями        6

Приятное проведение досуга        7

Другое (указать)_____________________________________________________________ 8

Затрудняюсь ответить        9

13. Сколько времени в обычный (типичный) день Вы обычно уделяете ходьбе пешком или езде на велосипеде? ¦  ____ часов  ______ минут

Здоровье

14. Как бы Вы  в  целом оценили  свое  здоровье сейчас  по  сравнению с тем,  что  было  год 
назад? v

Значительно лучше, чем год назад        1

Несколько лучше, чем год назад        2

Примерно такое же, как год назад        3

Несколько хуже, чем год назад        4

Гораздо хуже, чем год назад        5

15. Ограничивает  ли  Вас  состояние  Вашего  здоровья  в  настоящее  время  в  выполнении
перечисленных ниже физических нагрузок? v

Да, значительно ограничивает	Да, немного ограничивает	Нет, совсем не ограничивает
1. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта	1	2	3
2. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, убрать в квартире, собирать грибы или ягоды	1	2	3
3. Нести сумку с продуктами	1	2	3
4. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов	1	2	3
5. Подняться пешком по лестнице на один пролет	1	2	3
6. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки	1	2	3
7. Пройти расстояние более одного километра	1	2	3
8. Самостоятельно вымыться, одеться	1	2	3

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

16. Укажите  факторы,  которые,  по  Вашему  мнению,  оказывают  влияние  на  состояние
здоровья. v (Можно отметить несколько вариантов ответа)

Экологическая обстановка        1

Образ жизни        2

Особенности питания        3

Вредные привычки        4

Недостаточная забота о здоровье        5

Наследственность        6

Медицинское обслуживание        7

Другое (указать)_____________________________________________________________ 8

17. Считаете ли Вы, что состояние Вашего здоровья зависит, прежде всего, от Вас самих? v

Да, безусловно        1

Скорее да        2

Скорее нет        3

Нет        4

Затрудняюсь ответить        5

18. В какой мере Вы заботитесь о своем здоровье? v

Очень забочусь        1

В основном забочусь        2

Совсем не забочусь        3

Затрудняюсь ответить        4

19. По Вашему мнению, что необходимо делать, чтобы быть в хорошей физической форме? v

(Можно отметить несколько вариантов ответа)

Заниматься физкультурой, спортом, туризмом        1

Избавиться от курения        2

Избавиться от употребления спиртного и других вредных привычек        3

Соблюдать режим питания, не переедать и не голодать        4

Достаточно спать        5

Уметь активно отдыхать, вести подвижный образ жизни        6

Другое (указать) _____________________________________________________________7

Затрудняюсь ответить        8

20. Как часто Вы посещаете врача? v

Редко        1

2-3 раза в год        2

Прохожу ежегодный медосмотр        3

Ежемесячно        4

По мере необходимости        5

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

21. Как часто Вы принимаете лекарственные препараты? v

Никогда        1

Иногда        2

Довольно часто        3

Постоянно        4

22. Как часто в последние 3 месяца у Вас были отрицательные переживания (стресс)? v

Никогда        1

Иногда        2

Довольно часто        3

Постоянно        4

23. Укажите причины, которые вызывают у Вас отрицательные переживания (стресс). v

(Можно отметить несколько вариантов ответа)

Финансовые трудности        1

Проблемы в коллективе        2

Проблемы в семье        3

Одиночество        4

Проблемы с учёбой        5

Другие (указать) _____________________________________________________________6

24. Способны  ли  Вы  в  случае  конфликта  или  какой-то  неприятности взять себя в руки и
самостоятельно успокоиться, отвлечься? ¦

Да        1

Нет        2

Затрудняюсь ответить        3

25. Какие средства снятия усталости и напряженности Вы чаще всего используете? v

(Можно отметить несколько вариантов ответа)

Сон        1

Чтение книг, газет, журналов        2

Просмотр ТВ, видео, прослушивание музыки        3

Общение        4

Прогулки на природе        5

Физический труд, работа на даче        6

Туризм, рыбалка        7

Спорт, занятие физкультурой        8

Посещение театра, кинотеатра и т. д.        9

Посещение церкви, костела и т. д.        10

Алкоголь        11

Медицинские препараты        12

Другое (указать)_____________________________________________________________13

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

Отношение к здоровому образу жизни

26. Ваше отношение к здоровому образу жизни. v

Веду активный здоровый образ жизни        1

Имею приверженность к здоровому образу жизни        2

Считаю, что здоровье очень важно для того, чтобы добиться успеха в жизни        3

Не имею вредных привычек        4

Не веду здоровый образ жизни        5

Другое (указать) _____________________________________________________________6

27. Знаете ли Вы, каким должен быть рациональный режим и суточный рацион питания? v

Хорошо знаю        1

Имею представление        2

Слабо представляю        3

Ничего не знаю        4

Затрудняюсь ответить        5

28. Как известно, нормальный режим питания это плотный завтрак, обед из трех блюд, полдник и скромный ужин. А какой режим питания у Вас? v

Именно такой        1

Иногда бывает, что вы обходитесь без завтрака или обеда        2

Вы вообще не придерживаетесь какого-либо режима        3

Другое (указать) _____________________________________________________________4

29. Если Вы не соблюдаете режим питания, то почему? v

(Отметить одну основную причину)

Нет финансовой возможности        1

Нет времени        2

Нет привычки        3

Другое (указать) _____________________________________________________________4

Затрудняюсь ответить        5

30. Соблюдаете ли Вы правильный режим дня: ложитесь спать до 23-00 и продолжительность сна не менее 7 и не более 10 часов? v

Нет        1

Редко        2

Иногда        3

Часто        4

Да, всегда        5

31. Укажите главные причины приобщения человека к нездоровому образу жизни. v

(Можно отметить несколько вариантов ответа)

Влияние друзей, близких        1

Безответственное отношение к своему здоровью        2

Плохое воспитание        3

Отсутствие силы воли        4

Низкая культура        5

Плохая самоорганизация досуга        6

Влияние СМИ        7

Другое (указать) _____________________________________________________________8

Индивидуальный код члена домашнего хозяйства

32. Для чего бы Вы стали вести здоровый образ жизни? v

(Отметить одну основную причину)

Чтобы не беспокоили болезни        1

Чтобы жить долго        2

Чтобы выглядеть красиво        3

Чтобы быть успешным и всего добиться в жизни        4

Быть здоровым модно        5

Чтобы иметь способность к созданию семьи        6

Затрудняюсь ответить        7

Другое (указать) _____________________________________________________________8

33. Если Вы считаете необходимым придерживаться принципов здорового образа жизни, но не придерживаетесь, то что этому мешает? v (Отметить одну основную причину)

Недостаток времени        1

Недостаток знаний        2

Материальные трудности        3

Отсутствие необходимого упорства, воли, настойчивости        4

Отсутствие условий (указать)__________________________________________________ 5

Другие причины (указать)_____________________________________________________ 6

34. Оцените по десятибалльной шкале (от 10 баллов – максимум, до 1 балла – минимум) то, что считаете для себя наиболее ценным и значимым. v

Иметь понимание в семье        1

Хорошее образование        2

Жить без конфликтов        3

Иметь надежных друзей        4

Иметь материальный достаток        5

Заниматься спортом        6

Иметь возможность путешествовать        7

Быть внешне привлекательным, хорошо одеваться        8

Здоровье        9

Любовь        10

Благодарим Вас за сотрудничество!

Специалист по проведению обследований  ______________  _________________________

(подпись)  (инициалы, фамилия)

* Заполняется по всем лицам, вне зависимости от количества домашних хозяйств, проживающих по данному адресу.