Вопросник стандартной формы для индивидуального предпринимателя

ВОПРОСНИК

стандартной формы для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии):

1.1. Являетесь ли Вы стороной, связанной с банком*

да

нет

2. Гражданство

3. Дата и место рождения – населенный пункт (если не указано в документе, удостоверяющем личность):

4. Место жительства и (или) место пребывания:

5. Сведения о регистрации:

Наименование регистрирующего органа	Регистрационный номер	Дата регистрации

6. УНП:

7. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, лицом, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь, членом их семей и приближенным к ним лицом?**

да

нет

Основание отнесения:

8. Ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией, предусмотренной Указом Президента Республики Беларусь от 01.01.01 года № 000 «О предоставлении информации налоговым органам иностранных государств» (далее Указ) и Законом «О налогообложении иностранных счетов» (далее – FATCA), и ответьте на следующий вопрос:

Являетесь ли Вы гражданином США либо постоянным резидентом США?**

Да

_______________________________________  (Фамилия, собственное имя, отчество   (при наличии))

Нет

Отказываюсь от предоставления информации

Наличие Green Card	Да	Нет
Наличие деловой либо рабочей визы в США	Да	Нет
Номер контактного (домашнего / мобильного) телефона, используемого за пределами РБ (при наличии)

Предоставляю согласие Банку на обработку предоставленных персональных данных, сведений, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь.

Заполняется в случае положительного ответа на вопрос 8.

Дата заполнения

Подпись индивидуального предпринимателя ___________________  __________________  ___________________   (должность)  (Подпись)  (Ф. И.О.)

Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в вопроснике и обязуюсь информировать Банк о любых изменениях данных сведений.

Я, нижеподписавшийся, выражаю согласие на предоставление сведений обо мне из информационных ресурсов, находящихся в ведении Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Национального банка Республики Беларусь.

Подпись Клиента

______________________/_________________/ _______________________________/   (подпись)  (ФИО)  (идентификационный номер)

Дата заполнения

Отметка Банка о получении согласия:

___.___.201___ г.  ___________        ________________________

                        (подпись)                 (фамилия и инициалы)

* Сторона, связанная с банком – лицо, которое прямо и (или) косвенно (через иные лица) контролирует Банк в соответствии с законодательством Республики Беларусь, имеет возможность оказывать значительное влияние на деятельность Банка либо находится вместе с Банком под общим контролем одного лица, лицо, входящее в управленческий персонал Банка либо лицо, являющееся супругом (ой), ребенком или находящееся в родстве или свойстве со связанными сторонами, а также лицо, на принятие решений которого Банк оказывает влияние.

** Обязательно для заполнения