Ситуационные задачи по дисциплине по выбору
«Микология»
Клиническая задача № 1.
К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 20 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5—6 месяцев назад у больного были признаки панкреатита: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 5 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2—3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 18 лет был здоров. В последние 2 года перенес пневмонию, лихорадил, находили неоднократно кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение.
ЗАДАНИЕ.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения и обоснуйте их.
2.Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?
3. План обследования.
4. Прогноз. Тактика ведения.
Клиническая задача № 2.
40 лет, медсестра, поступила в стационар с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку, повышение температуры до 38?С, жидкий стул, снижение аппетита, наложения в полости рта. Заболела 2 недели назад, когда повысилась температура до 38,7?С, появился сухой редкий кашель. Врач поликлиники диагностировал грипп, бронхит и назначил оксациллин. На фоне лечения состояние больной продолжало постепенно ухудшаться, температура сохранялась на уровне 38?С, кашель стал частым, появилась одышка, в полости рта налеты. На 12 день болезни больной сделана рентгенография грудной клетки, где выявлена очаговая пневмония и больная направлена в стационар. Из анамнеза – последние полгода периодически отмечала жидкий стул, потеряла 15 кг веса. При осмотре состояние тяжелое. Температура - 39?С. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Кахексия. Выраженная слабость, вялость. Положение в постели вынужденное, сидячее. В зеве и на слизистой щек множественные наложения белесоватого цвета, переходящие за пределы миндалин, хорошо снимаются. Пальпируется подмышечный лимфоузел справа, безболезненный. В легких дыхание ослаблено, немногочисленные сухие хрипы. ЧД – 38 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс – 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул осмотрен – жидкий, с небольшим содержанием слизи. Со стороны мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено.
ЗАДАНИЕ.
1.Укладывается ли картина болезни в указанный диагноз?
2.Предположите диагноз и обоснуйте его.
3.Каких данных не хватает для уточнения диагноза.
4.План обследования и лечения.
5.Для каких инфекционных заболеваний характерно развитие пневмонии.
Клиническая задача № 3.
27 лет, бомж, доставлен в больницу 08.09 с вокзала с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция? холера?». Из эпиданамнеза известно, что пациент ночует на вокзалах, имеет случайные половые связи. В последнее время (около 3 мес) ухудшилось самочувствие, появилась резкая слабость, частый жидкий, временами обильный стул бело-желтого цвета, со зловонным запахом. Беспокоил кашель, очень сильно похудел. При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,0?С. Истощен, кожа сухая, в углах рта заеды, в полости рта налеты белесовато-желтого цвета, хорошо снимаются шпателем. В легких единичные сухие хрипы. Пульс 96 уд/мин., АД 80/60 мм. рт. ст. Язык обложен, лейкоплакия. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Вокруг ануса остроконечные кондиломы. Стул 5-6 раз в сутки, обильный, водянистый. В сознании, менингеальных явлений нет.
При микроскопическом исследовании испражнений обнаружены ооцисты криптоспоридий. При посеве кала холерный вибрион не выделен.
ЗАДАНИЕ.
1.Обоснуйте диагноз. Назовите оппортунистическую инфекцию, выявленную у больного.
2.Дифференциальный диагноз с холерой.
3.План лечения больного.
Клиническая задача №4
12 лет, школьник. Поступил в инфекционное отделение с жалобами на наличие высыпаний на коже, единичные высыпания вокруг рта, подьем температуры. Болен 2 недели, месяц назад переболел ангиной, принимал в течение 2-ух недель антибактериальные препараты (пенициллины, макролиды). Заметил появление сыпи в виде пузырьков, пузырьков на сводах стоп, пузырьки вокруг рта, которые по совету родителей смазывал зеленкой, соком чистотела, наступило ухудшение, появились пузырьки на кистях. Обратился к дерматологу, был направлен на стационарное лечение.
При осмотре на коже межпальцевых складок стоп - гиперемия, мацерация, поверхностные трещины. На сводах обеих стоп кожа гиперемирована, имеется масса многокамерных пузырей с плотной покрышкой и мутным содержимым. Некоторые пузыри вскрылись с образованием мокнущих эрозий с серозным отделяемым. На боковых поверхностях пальцев кистей и ладонях - множество пузырьков с прозрачным содержимым. Ногтевые пластинки кистей и стоп не поражены. В зеве –гиперемия и небольшой налет на слизистой Субъективно: жжение и болезненность в полости рта, боль при жевании пищи.
При микроскопировании соскобов с покрышек пузырей обнаружены нити мицелия. С кистей грибы не обнаружены.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение больному.
Клиническая задача 5
13 лет обратился с жалобами на болезненность и жжение в области языка, слизистой оболочки рта, не связанные с приёмом пищи. Жалобы появились после лечения ангины антибиотиками.
Объективно: на спинке языка имеются плотно сидящие пленки белого цвета, при отделении которых обнаруживаются эрозированные поверхности. Микроскопически обнаружен псевдомицелий, при посеве – рост дрожжеподобных грибов Candida.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз
2. Лечение
3. Меры профилактики
Коментарии к задачам
Комментарии к задаче № 1.
Нет. В данном случае дисбактериоз кишечника возможен, но является вторичным. Вероятнее всего, у больного имеется ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, о чем свидетельствует длительная диарея, повторные эпизоды лихорадки, наличие афтозного стоматита, кандидоза, «заед», потери веса, повторная пневмония. Необходим детальный половой анамнез, данные о парентеральных вмешательствах. Обследование на ВИЧ – ИФА и при положительном результате исследование крови методои иммунного блоте. Бактериологические, вирусологические и др. исследования для выявления оппортунистических инфекций. Прогноз неблагоприятный. Патогенетическая терапия, лечение оппортунистических инфекций. При наличии показаний комбинированная ретровирусная терапия.
Комментарии к задаче № 2.
Нет, т. к. для очаговой пневмонии на 12 день болезни на фоне лечения не характерно прогрессирующее ухудшение состояния, слабость, сохранение температуры, одышки. В диагноз пневмонии не укладывается увеличение лимфоузла, кахексия, длительная диарея, кандидоз полости рта ВИЧ–инфекция, стадия III В (СПИД). В пользу этого заболевания свидетельствует прогрессирующая потеря веса – 15 кг за полгода, рецидивирующая диарея, увеличение лимфоузла, вялотекущая очаговая пневмония. Необходимо уточнить эпидемиологические данные (половой, наркологический анамнез, возможность профессионального инфицирования). Для подтверждения диагноза необходимо проведение специфических исследований (ИФА, иммунный блот, ПЦР), а также бактериологическое исследование мокроты для уточнения этиологии пневмонии, кровь на иммунный статус, мокроту на ВК. Учитывая наиболее вероятную пневмоцистную этиологию пневмонии, больной следует назначить бисептол в течение 3-4 недель. Развитие пневмонии характерно для легионеллеза, орнитоза, Ку-лихорадки, микоплазмоза.
Комментарии к задаче № 3.
Снижение веса, диарея, поражение слизистых оболочек и кожи могут быть обусловлены образом жизни больного. Однако эти же симптомы могут свидетельствовать об иммунодефиците специфического характера и обязывают обследовать больного на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммунный блоттинг). Длительность заболевания, диарея, отсутствие боли в животе, повышение температуры тела, резкая потеря веса, вплоть до истощения, обнаружение в кале ооцист криптоспоридий позволяют поставить диагноз криптоспоридиоза. Полиорганность поражения может быть обусловлена микстом оппортунистических инфекций – криптоспоридиоза, туберкулеза, пневмоцистоза, ЦМВИ и др. Криптоспоридиоз кишечника сходен с холерой водянистой диареей, отсутствием боли в животе, потерей веса. Однако, длительность течения болезни, лихорадка, обнаружение ооцист криптоспоридий и отрицательный посев кала позволяют отвергнуть диагноз холеры. Потеря массы тела при криптоспоридиозе обусловлена мальабсорбцией, а при холере – обезвоживанием. При подтверждении ВИЧ-инфекции следует назначить антиретровирусную терапию. Для лечения криптоспоридиоза – метронидазол.
Комментарии к задаче № 4.
1. У больного А. – Системный кандидоз. Причина-длительный прием антибактериальной терапии.
2. При такой клинике кандидоз следует дифференцировать с дисгидротической экземой, при которой воспалительные явления распространяются на боковые поверхности и тыл стоп, грибы с очагов не обнаруживаются.
3. Лечение больного системным кандидозом проводится по основным принципам лечения экземы. Применяются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин, димедрол), десенсибилизирующие ( глюконат кальция ), мочегонные. Наружно: примочки с 0,25% раствором серебра или 2% раствором танина, смазывание эрозий 2% водным раствором метиленового синего, для эпителизации эрозий применяется цинковая или норсульфазоловая паста. Больному рекомендуется диета с исключением экзотических фруктов, острой, соленой, сладкой пищи. При применении антибиотиков, не дожидаясь развития кандидоза, следует назначать флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю.
Комментарии к задаче № 5.
1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта.
2. Для лечения кандидоза слизистых возможно применение антисептиков с противогрибковым действием в форме смазываний или полосканий:10-15 % раствор буры в глицерине,0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1% раствор гекситидина («гексорал», выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся 10-15 мл раствора в течение 30-60 сек после приема пищи 2 раза в день. Антисептики нельзя проглатывать.
При хроническом кандидозе слизистых назначают системные антимикотики в течение 2-3 недель: флуконазол взрослым по 50-100 мг в сутки ежедневно, детям из расчета 3-5 мг на кг массы тела, взрослым - итраконазол по100-200 мг в сутки, кетоконазол по 200 мгв сутки ежедневно.
3. При применении антибиотиков, не дожидаясь развития кандидоза, следует назначать флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю.
