Раны Общие понятия. Классификация

Раны

Общие понятия. Классификация

Слайд

Рана – это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.

Слайд

Классификация ран.

По этиологии

1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).

2. Случайные (травматические).

По степени инфицированности 

1. Асептические.

2 Свеже-инфицированные (микробно - загрязненные) - с момента повреждения прошло 3 дня.

3. Гнойные.

В зависимости от наличия осложнений.

1. Осложненные.

2. Неосложненные.

Слайд

По глубине проникновения раны могут быть:

1) непроникающими, когда не повреждается барьерная перегородка соответствующей полости (брюшина, плевра);

2) проникающими, когда имеется повреждение барьерной перегородки.

От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют: одиночные и множественные.

По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.

Ранения мягких тканей волосистой части головы всегда опасны. Они могут сопровождаться обильным кровотечениями, повреждением костей черепа, ушибом мозга (сотрясение) или кровоизлиянием в мозг (гематома), возникновением отека мозга и воспалением оболочек мозга (менингит, энцефалит). 

Ранения лица всегда крайне опасны для жизни. Во-первых, они, как правило, сопровождается значительным кровотечением. Во-вторых могут привести к повреждению головного мозга. Возможно также развитие раневой инфекции (прежде всего большая опасность развития столбняка или  бешенства – укушенной ране больным животным), повреждение нервов и протоков желез ( слюнных, слезных). В конце концов ранение лица влечет за собой образование грубых, обезображивающих рубцов.

Слайд

По количеству различных повреждений разделяются на:

- сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей.

- комбинированные раны, которые подверглись дополнительному воздействию физических, биологических или химических факторов (отморожение, ожог, жесткое электромагнитное излучение, микробное загрязнение, агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, и т. д.)

Слайд

По характеру повреждения.

Колотые раны наносят острые колющие предметы (шило, гвоздь, штык, иглой  и т. д.). Рана характеризует­ся большой глубиной, малым входным отверстием, раневой канал извитой (в области большого массива мышц в результате их сокращения раневой канал смещается и спадается). В этом случае при повреждении крупных сосудов, полых или паренхиматозных органов выделение кишечного содержимого или крови через рану иногда не происходит, что может явиться причиной диагностических ошибок и неадекватного лечения. Из-за сравнительно узкого раневого отвер­стия и канала дренирование раны затруднено, что увели­чивает риск развития гнойного процесса. Особенно опасны колотые раны грудной клетки и живота из-за возможного повреждения внутренних органов  (крупные кровеносные сосуды, легкие, сердце, печень и т. д). Наружное кровотечение незначительно, зато может быть весьма большим в глубжележащих тканях. Такие раны весьма опасны. При лечении требуется широкая ревизия раневого канала с целью выявления повреждения внутренних органов. По­добные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции. При оказании первой помощи не рекомендуется вынимать колющий предмет из раны, чтобы не изменить направления раневого канала и иметь возможность определить его глубину.

Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, железо и т. д.). Рана харак­теризуется линейным раневым каналом, зияет на всем про­тяжении, что обеспечивает хороший отток отделяемого из раны. Резаные раны наиболее благоприятны для заживле­ния  (в норме всегда заживает первичным натяжением).

Скальпированные раны  разновидность резаных, когда происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки. Часто возникают при автотравмах за счет волочения пострадавшего по земле.

Рубленые раны  образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля и т. д.) Характерно  значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.  Заживление происходит более медленно. Для таких ран характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей.

Размозженные раны образуются при сильно нанесенных уда­рах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета (палка, камень и т. д.) или предметом, обладающим большой скоростью. Раны характе­ризуются большим количеством размозженных, нежизне­способных тканей, неправильной формой раневого канала, наличием инородных тел в ране, что создает благоприятные условия для развития гнойного процесса. Они характеризуются значительным размозжением мягких тканей и небольшим кровотечением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвение краев раны. Легко присоединяется инфекция, возникает нагноение. При хирургической обработке раны требуется полностью удалить нежизнеспособные ткани.

Рваные раны близки к ушибленным. Вызываются обычно движущимися частями машин и механизмов. Имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.

Укушенные раны. Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.

Бешенство - это заболевание вирусной природы, возникающее после укуса зараженного животного, характеризующееся тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

После проникновения в организм вирус бешенства распространяется по нервным окончаниям, поражая практически всю нервную систему. Наибольшую опасность для человека представляют лисы и бездомные собаки за городом в весенне-летний период. Заразными считаются животные за 3-10 дней до появления признаков болезни и далее в течение всего периода заболевания. Часто больных бешенством животных можно отличить по обильному слюно - и слезотечению, а также при наблюдении признаков водобоязни.

Если Вас укусила бродячая собака, пусть даже не сильно, то Вам показан курс вакцинации против бешенства вакциной. Если за собакой можно установить наблюдение, то по истечению 10-ти дневного срока, при отсутствии заболевания бешенством собаки, прививки можно прекратить, во всех остальных случаях - прививки продолжают до полного курса.

Сочетанные раны сочетающие в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная, загрязненная радиоактивными веществами и др.).

Огнестрельные раны — результат поражения огнестрельным оружием. Могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными и т. д. В зависимости от ранящего снаряда, расстояния носят разнообразный характер. Наиболее сложны раны, наносимые осколками. Эти раны могут быть сквозными, когда ранящий предмет проходит насквозь участок тела, и имеется как входное, так и выходное отверстие (входные ворота меньше, чем выходные), и слепыми, когда отмечаются только входные ворота и ранящий предмет остается в тканях.
Все огнестрельные раны являются первично инфицированными, сопровождаются большим повреждением тканей, что создает неблагоприятные условия для их заживления.

Отравленные раны - это раны, образующиеся в результате укусов специфическими животными (ядовитыми змеями, пауками, насекомыми) или в результате загрязнения раны боевыми или промышленно-бытовыми ядовитыми веществами.

В России распространены главным образом змеи из семейства гадюковых. К гадюкам относится наибольшее количество видов: обыкновенная гадюка, степная, песчаная, гюрза и др.

Гюрза самая большая и наиболее ядовитая змея. Ее легко отличить от других змей: она имеет толстое туловище, короткий хвост и тонкую шею. Верхняя часть туловища темно-пепельного цвета с темными пятнами. Брюхо серовато-белого цвета, покрыто точечными пятнами. Степную гадюку можно узнать по зигзагообразным линиям на спине и хвосте.

Установлено, что змеи беспричинно не нападают на человека, не преследуют его и не способны к прыжкам. Недаром во многих местах говорят: «Пока змее на хвост не наступишь, она тебя не укусит». Всегда и всюду виновником укуса является сам человек, причем во всех случаях змея наносит укус, защищаясь.

При укусах змей семейства гадюковых, на месте укуса  четко видны две глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и подкожные кровоизлияния. Постепенно укушенная часть тела становится все более и более отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса — некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жидкость. Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением артериального давления. Возможны обморочные состояния, часты тошнота и рвота. Максимальной выраженности все проявления интоксикации достигают через 8—24 ч. При неадекватном лечении состояние больного остается тяжелым в течение первых 2—3 дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв, гангрены, нагноительных процессов абсцессов (нарыв, ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях и пр.), флегмоны (острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки; в отличие от абсцесса не имеет чётких границ.). Чаще всего эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганатом калия и др.).

Ожоговые  раны следующая лекция.

Слайд  Слайд Слайд Слайд Слайд

Основные клинические признаки ран

боль зияние кровотечение.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены  при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алко­гольного или наркотического опьянения. Боль является защит­ной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нару­шение функций жизненно важных органов.

Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения  от повреждения крупных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ра­нении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).        

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс.

               Слайд

Раневой процесс  - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

Течение зависит от тяжести  ранения,  характера повреждения внутренних органов, от наличия осложнений  (травматический шок, кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции).

Общие реакции организма имеют две стадии:

• первая (катаболическая) - 1-4-е сутки после травмы/операции - в этот период усиливаются процессы жизнедеятельности - повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности (интоксикация). Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной  > к  учащению пульса, повышению АД, учащению дыхания, снижению мочевыделения, в анализах мочи появляется белок. Кровопотеря >к сниженного объема циркулирующей крови (ОЦК), что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.  В анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче появляется белок. При значительной кровопотере снижается количество эритроцитов, гемоглобин.

•вторая (анаболическая) фаза - 4-10-е сутки после травмы/операции, когда купируются признаки воспаления и интоксикации, стихает боль, снижается температура тела, нормализуются лабораторные анализы крови, мочи, состояние пациента улучшается.

Слайд

Комплекс  местных повреждений ткани и органов можно  условно разделить на 3  фазы:
Эти процессы являются защитной реакцией организма человека.

Первая фаза воспаления (гидратации) - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны.
Протекает в первые 5 суток.- это формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных, лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей.

Слайд

Заживление ран

может быть 3 видов:

заживление первичным натяжением; заживление вторичным натяжением; заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел. При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта.  Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький ру­бец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления.

Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец  обыч­но бывает ровным, линейным, эластичным.  При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плот­ный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имею­щий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление  рубца.

Слайд

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте; состояние питания и масса тела:  у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной под­кожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция; вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, пос­ле перенесенных инфекционных заболеваний. хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета; обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена; применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств  способствуют замедлению процесса за­живления; лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживле­ния.

Облитерация (obliteratio, лат. - уничтожение, забвение) - это медицинский термин, который характеризует процесс заращения (сужения) сосудов, каналов, полостей.

Слайд

Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления.

Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны.

Туалет раны (производится при любом ранении) это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, во избежание занесения вторичной инфекции в рану.

Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладыва­ют асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва.

В остальных случаях обязательно про­водится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран). 

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Слайд

Принципы оказания первой помощи при ранении.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Обеспечить собственную безопастность. Вызов скорой помощи Остановка кровотечения (если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение). Исключением для остановки кровотечения является укушенная рана и отравленная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда змеи. Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду следует осторожно, без дополнительной травматизации. Оценить состояние раны, снять кольца, браслеты. Если из раны выступают наружу какие-либо ткани - мозг, кишечник,- то их  ни в коем случае не вправлять, не извлекать, не удалять инородные тела из ран. Обработка раны: очистку вокруг раны кожи от грязи и инородных частиц шариками, смоченными спиртом, йодом или др. антисептиками. Рану обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, а также стерильным физиологическим растворами. Наложение стерильной повязки. В крайнем случае, когда нет ни марли, ни бинта, поверхностную рану можно прикрыть и перевязать чистым носовым платком. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают. Поверх накладывают повязку, удерживающую салфетки на месте. Обычно для этого используют бинт. При его отсутствии салфетку можно закрепить полосками пластыря. К повязке приложить холод (гипотермический контейнер или полиэтиленовый пакет, наполненный холодной водой, льдом или снегом). Создать покой травмированному участку/части тела и, по возможности, возвышенное положение. Обездвиживание тела подручным средствами. Острые края сломанных костей могут серьёзно усугубить травмы. Плюс болевые ощущения при движении травмированных участков. Если имеются переломы надо зафиксировать их для предотвращения смещения переломанных участков. Это способствует более быстрому выздоравлению, правильному сращиванию, снижению риска послетравматических осложнений. А в отдельных случаях может предотвратить инвалидность (перелом позвоночника) и даже смерть (болевой шок). Наблюдать за состоянием пострадавшего до прибытия медицинских работников Обязательно проводится госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение. Большие раны конечностей, которые загрязнены землей, а также раны с нарушением кровообращения из-за разрыва крупных сосудов или  долгим наложением жгута и др. представляют опасность, в связи с вероятным развитием гангрены. Введение противогангренозных сывороток  (после пробы на аллергическую реакцию).

Слайд

Если в ране находится инородное тело.

Нельзя из раны доставать торчащие предметы. Зафиксируйте торчащий предмет. Обработка раны так же, как без инородного тела. Повязку накладывают вокруг торчащего предмета.

Слайд

Нельзя!

Промывать рану  водой из водоемов! Допускать попадание прижигающих антисептических веществ на раневую поверхность! Засыпать рану порошками! Накладывать на рану мазь! Прикладывать вату непосредственно на раневую поверхность! Во время перевязки касаться поверхности раны руками! Делать перевязку грязными руками (по возможности протрите руки спиртом, одеколоном или водкой)!