На правах рукописи УДК 616 - 089+616 - 085 оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных 14.01.04 – «Внутренние болезни» автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 201 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4

На правах рукописи


УДК 616-089+616-085




ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ



14.01.04– «Внутренние болезни»



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)



Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

        профессор


Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Минздравсоцразвития России


Защита состоится «__» _______________ 2012 г. в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, /1)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10-А)


Автореферат разослан ____ __________________2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

   Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (, , 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным и (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.

   Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, , 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

   В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (, 2008; , 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы хирургического стационара, поскольку увеличивает среднюю длительность госпитализации, число осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Mc Carthy ML, 1995; А. Ejaz, 2004).

   Единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отягощенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургического профиля реализуется под влиянием субъективных и, в большинстве своем, – устранимых причин. К их числу относится несоблюдение алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой категории больных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у госпитализированных пациентов с коморбидной отягощенностью (, 2000; , 2004).

   Учитывая высокую актуальность проблемы, в 2011 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) разработаны национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств, целью которых является привлечь внимание терапевтов и кардиологов к данной проблеме (ВНОК, 2011).

   Итак, вопросы раннего выявления коморбидной отягощенности и индивидуализации пред – и послеоперационного консервативного лечения представляет собой комплексную задачу, решение которой лежит в содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и посвящено настоящее исследование.



Цель исследования

   Определить клиническую эффективность алгоритма ведения пациентов хирургического профиля с отягощенным коморбидным терапевтическим фоном в стационаре скорой медицинской помощи.



Задачи исследования

  1. Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.
  2. Разработать алгоритм ведения и периоперационного лечения коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургических отделений.
  3. Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургического заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенностью.

Научная новизна

   Высокая распространенность коморбидной патологии (более 70%) влияет на своевременность постановки диагноза и обусловливает развитие осложнений, что приводит к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза у каждого десятого умершего пациента в хирургическом отделении.

   В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (более 80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и дыхательной системы (23%).

   Показано, что ранняя формализованная оценка коморбидной патологии у пациентов позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

   Разработан и внедрен алгоритм ведения терапевтом хирургических пациентов и доказана его эффективность в хирургическом стационаре за счет уменьшения непрофильных госпитализаций, осложнений в послеоперационном периоде и длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях.

   Показано, что добавление метаболических препаратов является эффективным в комплексной терапии коморбидных состояний у хирургических пациентов. Корректоры метаболизма позволяют сохранить гемодинамическую стабильность пациентов в условиях оперативного стресса, а также уменьшить длительность госпитализации.


Практическая значимость

   Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был максимальным и составил 79,9±11,2 лет.

   Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную – в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.

   Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения, и больные велись консервативно.

   Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.

    Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.

   При добавлении корректоров метаболизма к комплексной терапии пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном уменьшается длительность предоперационной подготовки, послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.


Личное участие автора

  Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение, анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с заполнением специально разработанных для данного исследования клинических карт.

  Диссертант самостоятельно проанализировала аутопсийный материал, разработала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм, обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и сформулировала научные выводы.


Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена терапевтическая коморбидная патология, которая утяжеляет течение хирургического заболевания и его прогноз.
  2. Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4


Подпишитесь на рассылку:


Арабский мир. Культура и литература
или менталитет арабов

Болезни

Внутренние болезни


Направления медицины в архивах:


Проекты по теме:

Москва в темах:
Основной портал - "Москва"
А
Б
Г
Г
ГазетыГазопроводГазоснабжениеГазпромГарантииГенеральные планыГенетикаГеодезия и картографияГеологияГидравликаГимназииГлобализацияГорводоканалыГородские округаГородские поселенияГосударственная аккредитацияГосударственная думаГосударственная казнаГосударственная политикаГосударственная пошлинаГосударственное администрированиеГосударственное потреблениеГосударственное регулированиеГосударственное управлениеГосударственные должностиГосударственные доходыГосударственные закупкиГосударственные интересыГосударственные налогиГосударственные предприятияГосударственные расходыГосударственные резервыГосударственные субсидииГосударственный бюджетГосударственный долгГосударственный контрольГосударственный кредитГосударственный сектор в экономикеГрадостроительная документацияГрадостроительный кодексГрадостроительствоГражданская оборонаГражданская службаГражданский кодексГражданское правоГражданско-правовые договорыГражданствоГрамматикаГрамотностьГрафикиГрузовой транспортГрупповые программы
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДелопроизводствоДемократизацияДенежные расходыДенежные средстваДень победыДепартаментыДепозитыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоверительное управлениеДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора предоставления правДоговора присоединенияДоговора продажиДоговора содержанияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДома творчестваДополнительное образованиеДополнительный бюджетДорожное хозяйствоДостиженияДоходыДошкольное образование
Е
Ж
И
И
Избирательные комиссииИзбирательные объединенияИзвещенияИздательские домаИздательстваИменные ценные бумагиИмпортИмущественное правоИмущественные договораИмущество - административные регламентыИмуществоИнвестиции в строительствеИнвестицииИнвестиционная деятельностьИнвестиционные паспорта и планыИнвестиционные программыИнвестиционные фондыИнвестиционный капиталИндивидуальное предпринимательствоИнженерияИнженерные системыИнновацииИнновационные проектыИнновационные технологииИнспекцииИнститутыИнструкцииИнструментальные и математические методыИнструментыИнтеллектуальная собственностьИнтерьерИнформативная рекламаИнформатизацияИнформационная безопасностьИнформационная культураИнформационное обеспечениеИнформационные бюллетениИнформационные технологииИнформацияИпотекаИсковые заявленияИскусствоИсполнение обязательствИсполнительная документацияИспользованиеИсследование рынкаИсследованияИсторияИтоги
К
К
КадастрыКалендарные планыКанализацияКаникулыКапиталКассационные жалобыКлассные руководителиКодексы поведенияКоллективные договораКомитеты по градостоительствуКомитетыКоммерцияКоммерческие банкиКоммерческие организацииКоммунальное хозяйствоКоммунальные услугиКомпанииКомпенсационные выплатыКомпьютерная техника и расходные материалыКондиционирование и вентиляцияКонкурентоспособностьКонкуренцияКонкурсная документацияКонкурсыКонсалтингКонсолидированный бюджетКонспекты уроковКонспектыКонструированиеКонструкторское и технологическое проектированиеКонтактыКонтрактыКонтрольКонтрольные работыКонференцииКооперацияКоррекционная работаКотельное оборудованиеКотировочные комиссииКотировочные ценыКраеведениеКредитованиеКредитыКрестьянствоКровельные материалыКруглые столыКультураКультурные центрыКурсовые проектыКурсовые работыКурсы лекций
Л
М
М
Магистерские работыМагистратураМагистратурыМакроэкономикаМалое предпринимательствоМалоэтажное строительствоМаркетингМаршрутыМатериалы конференцийМатериалыМашиностроениеМедиаМедицинская техникаМедицинское оборудованиеМежгосударственные структурыМеждународное правоМеждународные выставкиМеждународные отношенияМеждународные соревнованияМежеванияМенеджмент организацийМенеджментМероприятияМестные налогиМестный бюджетМесторожденияМеталлургияМетодикиМетодическая деятельностьМетодическая документацияМетодические рекомендацииМетодичкиМетодологияМетодыМетрологияМиграционные службыМиграцияМикрорайоныМногоквартирные домаМоделирование процессовМодернизацияМониторинг деятельностиМонополияМонтажные работыМототранспортМузеиМуниципальная собственностьМуниципальные программыМуниципальные управленияМуниципальный сбор
О
О
ОбеспечениеОбзоры прессыОбзорыОблицовка и отделкаОборотные средстваОборудованиеОбразовательные программыОбразцы документовОбращенияОбслуживаниеОбучениеОбщеобразовательные программыОбщественная палатаОбщественно-государственные объединенияОбщественностьОбщественные работыОбществознаниеОбъединенияОбъекты для ввода в эксплуатациюОбъекты недвижимостиОбязательства имущественного характераОграниченная ответственностьОздоровительные программыОзеленениеОлимпиадыОперативное управлениеОплата жильяОпределенияОпросные листыОпросыОрганизации контроляОрганизацииОрганизационная документацияОрганизация перевозок и управление на транспортеОрганизация событий и праздниковОрганы местного самоуправленияОргтехникаОтветственностьОтветыОтделочные материалы и работыОткрытые торгиОтношения собственностиОтраслиОтходы производстваОтчетная документацияОтчеты по практикеОтчетыОхрана порядкаОхрана природыОхрана труда в строительствеОхрана трудаОхранаОценка имуществаОценка стоимостиОценкиОценочная деятельность
П
П
Зеленые насаждения в г. Москва - положенияЗеленые насаждения в г. Москва - постановленияПамяткиПартнерствоПатриотизмПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПенсионный фондПервенствоПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланы развитияПланы социального развитияПланыПовестки дняПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолезные ископаемыеПолиграфическая промышленностьПолитикаПолицияПолное образованиеПоложенияПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПотребительский рынокПоэзияПояснительные запискиПрава и обязанности гражданПравила внутреннего трудового распорядкаПравила пользованияПравила предоставления услугПраво собственностиПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПравопорядокПрактика менеджментаПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательская деятельностьПредпринимательствоПредприятияПрезентацииПреподавательские составыПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПриговорыПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы министерства образованияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы о проведении экзаменовПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы образовательным учреждениямПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПриродопользованиеПроверочные работыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы конкурсовПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная деятельностьПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроекты самоуправленияПроектыПроизводственная сфераПроизводственные объектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПропагандаПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы в отношении многоквартирных домовПротоколы в отношении объектов недвижимостиПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний в отношении земельных вопросовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний партнерствПротоколы заседаний сельских поселенийПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы межведомственных комиссийПротоколы некоммерческих партнерствПротоколы общих собранийПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения олимпиадПротоколы проведения торговПротоколы публичных слушанийПротоколы рассмотрения заявокПротоколы союзов строителейПротоколы строительных организацийПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофессиональное совершенствованиеПрофилактикаПрофсоюзыПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные офертыПубличные слушания
Р
С
С
СадоводствоСаморегулированиеСамоуправлениеСанитарная очисткаСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСельское хозяйствоСельскохозяйственное оборудованиеСемейное правоСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСобственный капиталСовместная деятельностьСовременная литератураСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная политикаСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциальное партнерствоСоциальное регулированиеСоциальное страхованиеСоциальные выплатыСоциальные пенсииСоциологические исследованияСоциологияСоюзы строителейСписки публикацийСпорт и физкультура москвыСпортивное ориентированиеСпортивные клубыСпортивный туризмСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатистическая отчетностьСтатьи доходов и расходов бюджетаСтатьиСтихотворенияСтоимость имуществаСтоматологияСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительные нормы и правилаСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСтуденческие конкурсыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палатыСырье
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелекоммуникационное оборудованиеТелефонные справочникиТендерыТеория государства и праваТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические инспекцииТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТоргово-промышленные палатыТорговые договорыТорговые домаТравматизмТранспортТранспортные системыТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТуризмТуристические поездкиТурниры
Х
Ц
Ч
Ш
Э
Ю
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.