ОПИСЬ
документов, представленных в _______________________________________________
наименование органа, осуществляющего лицензирование
от _______________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
к заявлению на ____________________________________________________________
причина подачи заявления (предоставление, переоформление, лицензии, ___________________________________________
__________________________________________________
№ п/п | Наименование документа | Кол-во стр. |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. | ||
11. | ||
12. | ||
… | ||
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________ _____________ ________________
должность подпись ФИО
МП «_____»_______________ 20__ г
Документы сдал:
__________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы
Документы принял:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)
Вх. № __________________ «_____» __________________20__ г.
Перечень судов и иных плавучих сооружений,
которые будут использоваться для осуществления ______________________________________________
наименование лицензируемого вида деятельности
_____________________________________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
Название или № судна Тип и назначение судна | Собственник судна | Судовладелец | Основания использования судна. Наименование и срок действия документа, и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | № ИМО или Идентификационный номер | Наименование классификационного органа, регистровый номер и класс судна | Заявляемый вид работ для данного судна | Пассажировместимость (чел.), свидетельство о пригодности (допущении) к перевозке опасных грузов |
Суда самоходные грузовые или пассажирские | |||||||
Буксиры (толкачи) | |||||||
Суда несамоходные грузовые или пассажирские | |||||||
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________________ __________________ ____________________ «_____»_______________ 20__ г.
должность подпись ФИО
МП
Перечень производственных объектов (гидротехнических сооружений, причала (причалов), крытых и открытых грузовых складов, нефтебаз, бункеровочных баз, подъемно-транспортного оборудования, плавучих кранов, судов-бункеровщиков и иных плавучих объектов), используемых при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности
_______________________________________
наименование лицензируемого вида деятельности
_____________________________________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
Название производственного объекта | Собственник объекта | Арендатор объекта | Основания использования объекта (наименование и срок действия документа) | Тип и назначение объекта | № свидетельства о регистрации опасного производственного объекта | Адрес (место) нахождения производственного объекта |
Гидротехнические сооружения, причал (причалы), крытые и открытые грузовые склады
Нефтебаза, бункеровочная база
Плавучие краны, бункеровочные станции суда-бункеровщики и другие плавучие объекты
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________________ __________________ ____________________ «____»_______________ 201__ г.
должность подпись ФИО
