«Сase-study» при изучении клинической дисциплины.
, д. м.н., профессор, заведующая
кафедрой интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им.
Метод «case-study» или метод конкретных ситуаций (от английского case – случай, ситуация) – метод активного проблемно-ситуационного анализа, основанный на обучении путем решения конкретных задач – ситуаций (решение кейсов). Метод конкретных ситуаций (метод «case-study») относится к неигровым имитационным активным методам обучения и рассматривается как инструмент, позволяющий применить теоретические знания к решению практических задач.
«Case study» помогают обучающимся определить проблемы и решения, сравнить варианты и решить, как обращаться с реальной ситуацией. Обзор, проведенный Кох и соавторами, врачебных компетенций после медицинского образования с использованием учебных программ проблемно-ориентированного обучения, включая метод «case study» в нескольких странах, обнаружил положительное воздействие на социальные и когнитивные компетенции, в частности, умение работать в команде, понимание аспектов медико-санитарной помощи, правовых и этических вопросов здравоохранения, на умение справляться с конкретной клинической ситуацией, повышение роли информационных технологий и понимание доказательной медицины.
Приводим в качестве примера «case-study», применяемого нами при обучении резидентов по специальности: кардиология, в том числе, детская.
70-летний мужчина обратился с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке в течение нескольких недель. Ранее он мог работать в своем саду и косить газон, но теперь отмечает одышку, пройдя 100 метров. У него нет боли в груди при ходьбе, хотя в прошлом он пережил эпизоды давления за грудиной при напряженной физической нагрузке. В последнее время у него был эпизод головокружения, как будто он собирался упасть в обморок во время восхождения по лестнице, но это ощущение прошло после того, как он сел. Ночью он вынужден спать с двумя подушками. Иногда он просыпается из-за одышки, которая проходит в течение нескольких минут, когда он занимает вертикальное положение, свесив ноги над кроватью. Его ноги отекают, особенно в конце дня. Ранее ничем не болел, не принимает никаких лекарств, и гордится тем, что он годами не обращался к врачу. Он не курит, не употребляет алкоголь. При осмотре: ЧСС 86 ударов в минуту, АД 115/92 мм рт. ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные покровы слегка бледные, щитовидная железа нормальных размеров, определяется набухание шейных вен. При аускультации на вдохе выслушиваются в нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. Ритм сердца регулярный с нормальным I тоном и расщеплением II тона сердца на выдохе, дополнительным IV тоном на верхушке. Выслушивается поздний систолический шум с максимумом у правого верхнего края грудины с иррадиацией на сонные артерии. Пульсация на сонных артериях низкой амплитуды.
- Какой наиболее вероятный диагноз? Какое исследование подтвердит диагноз?
Данные ЭКГ
Обобщение: 70-летний мужчина обратился с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке в течение нескольких недель. Он претерпел эпизоды, подобные стенокардии, как давление в груди при напряженной физической нагрузке, а также полуобморочное состояние во время восхождения по лестнице, и теперь он имеет симптомы сердечной недостаточности: ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку. Сердечная недостаточность также предполагается из-за наличия физикальных признаков перегрузки объемом (отеки лодыжек, повышенное яремное венозное давление, и хрипы, предполагающие наличие отека легких). Причиной его сердечной недостаточности может быть стеноз аортального клапана, учитывая поздний систолический шум с иррадиацией в сонные артерии, парадоксальное расщепление второго тона сердца, и сниженную пульсацию сонных артерий. ЭКГ указывает на наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) без явных вольтажных критериев. Изменения сегмента ST типичны для ГЛЖ и имеется подтверждение расширения левого предсердия. Если применить оценочную шкалу, приведенную ниже, данные ЭКГ пациента указывают на наличие ГЛЖ даже, если амплитуды R или S не соответствуют основным вольтажным критериям. Шкала для оценки ГЛЖ подтверждает ГЛЖ, если баллы >5 (The scoring system is adapted from Chou T, Knilans TK. Electrocardiography in clinical practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 1996).
Шкала оценки ГЛЖ
ЭКГ-признак | Балл |
Амплитуда (любой из следующих):
| 3 |
Изменения ST-T типичные для ГЛЖ в отсутствие дигиталиса | 3 |
Увеличение левого предсердия | 3 |
Отклонение э/оси сердца влево | 2 |
QRS >0.09 с | 1 |
Увеличение времени активации желудочков в V5 и V6 >0.05 с | 1 |
- Наиболее вероятный диагноз: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ФК 3 (NYHA), возможно, в результате аортального стеноза. Диагностическое исследование: Эхокардиография для оценки области аортального клапана и систолической функции левого желудочка.
ЭХОКГ больного с аортальным стенозом. Площадь аортального отверстия =0,9 см2.
Допплерография больного с аортальным стенозом. Максимальная скорость аортального кровотока равна 5.4 м/с, максимальный градиент давления – 117 мм рт ст.
Рассуждения
Это пожилой пациент с симптомами и признаками аортального стеноза. Клапанные нарушения прогрессировали от предшествующей стенокардии и предобморочных симптомов до сердечной недостаточности, отражая ухудшение тяжести стеноза и ухудшение прогноза для выживания. Данный пациент также нуждается в коронароангиографии для оценки состояния коронарных артерий, после чего необходимо принять решение о характере оперативного вмешательства.
Селективная коронарограмма правой коронарной артерии больного. В вертикальном сегменте правой коронарной артерии определяется субтотальный стеноз (указан стрелкой)
Анализ
Цели:
1. Знать причины хронической сердечной недостаточности (например, ишемия, гипертония, заболевания клапанов, злоупотребления алкоголем, тиреотоксикоз и т. д).
2. Различать нарушение систолической функции в сравнении с диастолической дисфункцией.
3. Ознакомиться с лечением острой и хронической сердечной недостаточности.
4. Ознакомиться с оценкой аортального стеноза и показаниями для замены клапана.
Подход к ХСН
Определения
Острая сердечная недостаточность: Остро появившаяся (часы, дни) сердечная декомпенсация с отеком легких и низким сердечным выбросом, которая может привести к кардиогенному шоку.
Хроническая сердечная недостаточность: Хроническое (месяцы, годы) наличие сердечной дисфункции. Симптомы могут варьировать от минимальных до тяжелых. Диастолическая дисфункция: Увеличение диастолического давления наполнения, вызванное нарушением диастолического расслабления желудочков и снижением податливости желудочков.
Систолическая дисфункция: Низкий сердечный выброс, вызванный нарушением систолической функции (низкой фракции выброса).
Ремоделирование сердца: Изменения в сердце из-за повышенной нагрузки сердца (преднагрузки и постнагрузки), что приводит к сердечной дисфункции. Некоторые лекарства могут предотвратить или даже повернуть обратно процесс ремоделирования.
Клинический подход
Сердечная недостаточность (СН) может быть определена как нарушение структуры и функции сердечной мышцы, ведущее к неспособности переносить кислород в том количестве, которое необходимо для тканевого метаболизма, несмотря на наличие нормального давления заполнения (или только за счет увеличенного давления заполнения). Развивается серия нейрогуморальных реакций, в том числе активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличение симпатической активности, которые первоначально могут быть компенсаторными, но в конечном итоге приводят к дальнейшей сердечной декомпенсации. СН определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, смещение верхушечного толчка) вызванные нарушением структуры или функции сердца. Некоторые пациенты имеют диастолическую дисфункцию с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ> 40% -50%), наиболее часто как следствие гипертонии или просто старения. Половина пациентов с ХСН имеют нарушения систолической дисфункции (ФВ ЛЖ <40%), связанной с повышением давления наполнения. Ряд пациентов имеют изолированную правостороннюю сердечную недостаточность (с повышенным яремным венозным давлением, застоем в печени, периферическими отеками, но без отека легких), но чаще всего пациенты имеют левожелудочковую недостаточность (с низким сердечным выбросом и отеком легких), которая прогрессирует до бивентрикулярной недостаточности.
Сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, связанное с последующим снижением переносимости физической нагрузки, что отражается в функциональной классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA).Table 2–1
Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA).
Функциональный класс I: Нет ограничений при обычной физической активности.
Функциональный класс II: Небольшое ограничение физической активности. Утомляемость и/или одышка при умеренном напряжении.
Функциональный класс III: Выраженное ограничение физической активности. Даже легкая активность вызывает симптомы.
Функциональный класс IV: Симптомы в покое. Любая активность вызывает ухудшение.
Эта функциональная классификация носит прогностическое значение. Лица с функциональным классом III с низким потреблением кислорода во время нагрузки имеют 20% ежегодную смертность; с функциональным классом IV ежегодная смертность составляет 60%. Пациенты с низкой фракцией выброса (ФВ ЛЖ <20%) также имеют очень высокие риски смертности. Смерть, связанная с ЗСН, может происходить в процессе основного заболевания, кардиогенного шока, или внезапной смерти в результате желудочковых аритмий
Хотя сердечная недостаточность имеет много причин (таблица 1), идентификация основных излечимых или обратимых причин заболевания является весьма существенной. Например, сердечная недостаточность, связанная с тахикардией, употреблением алкоголя, или вирусным миокардитом может быть обратимой с удалением провоцирующего фактора. У больных с ишемической болезнью сердца с многососудистым атеросклерозом и низкой фракцией выброса реваскуляризация миокарда с коронарным шунтированием улучшает сердечную функцию и увеличивает выживаемость.
AUSES OF CONGESTIVE HEART FAILURE
Таблица 1. Причины застойной сердечной недостаточности
Миокардиальное повреждение
• Адриамицин
• Злоупотребление алкоголя
• Кокаин
• Ишемическая кардиомиопатия (ИБС)
• Ревматическая лихорадка
• Вирнусный миокардит
Хроническая перегрузка давлением
• Аортальный стеноз
• Гипертензия
Хроническая перегрузка объемом
• Митральная недостаточность
Инфильтративные заболевания
• Амилоидоз
• Гемохроматоз
Хроническая тахиаритмия или брадиаритмия
Для пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно исследование в соответствии с анамнезом, и оно может включать в себя эхокардиографию для оценки фракции выброса и функции клапанного аппарата сердца, тесты с физической нагрузкой, коронарную ангиографию, и, в некоторых случаях, эндомиокардиальную биопсию.
Тремя основными целями лечения для пациентов с ХСН являются облегчение симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания, и снижение риска смертности. Симптомы сердечной недостаточности, которые, в основном, вызванные низким сердечным выбросом и перегрузкой жидкости, как правило, устраняются ограничениями в диете натрия и применением диуретиков. Антагонисты к рецепторам минералкортикоидов (АРМ) применяются для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска ранней смерти. Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и некоторых бета-блокаторов, таких как карведилол, метопролол, бисопролол или небиволол, как было показано, уменьшают смертность у пациентов от умеренной до тяжелой степени нарушения систолической функции. Ивабрадин рекомендован для применения у пациентов с ЧСС ?75 уд/мин. Ивабрадин может также рассматриваться для назначения пациентам с противопоказаниями к бета-блокаторам или с их непереносимостью, У пациентов, которые не переносят ИАПФ (или у чернокожих пациентов, у которых ИАПФ, как представляется, оказывают меньше пользы), было показано, что использование гидралазина с нитратами уменьшает смертность. Дигоксин можно добавить к этим схемам для дополнительного облегчения симптомов, но это не увеличивает выживаемость. Дигоксин может применяться и раньше для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий – обычно в комбинации с бета-блокаторами.
Асимптомные пациенты с ФВ ЛЖ ?35% и перенесённым инфарктом миокарда должны быть рассмотрены для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Аортальный стеноз (АС)
Анамнез и физикальные, данные, представленные в сценарии, предполагают, что сердечная недостаточность этого пациента может быть результатом стеноза аорты. Это наиболее распространенная клапанная аномалия у взрослых. Подавляющее большинство случаев приходится на мужчин. Причины стеноза клапанов варьирует в зависимости от возраста презентации: стеноз у пациентов моложе 30 лет, как правило, вызван врожденным двустворчатым клапаном; у пациентов от 30 до 70 лет, как правило, вызывается врожденным стенозом или приобретенным в результате ревматической болезни сердца; и у пациентов старше 70 лет, как правило, вызывается дегенеративным кальцинирующим стенозом. Типичные физикальные данные включают в себя малое пульсовое давление, грубый поздний систолический шум, слышный лучше в правом втором межреберье с иррадиацией на сонные артерии и задержкой медленно нарастающего подъема пульсовой волны на сонных артериях (pulsus parvus et tardus).
Симптомы аортального стеноза развиваются как следствие ГЛЖ, а также уменьшения сердечного выброса, вызванного ограничением потока через стенозированный клапан. Первыми симптомами обычно являются стенокардия, выявляемая с помощью физических упражнений и исчезающая после отдыха. При прогрессировании стеноза сердечный выброс падает, и пациенты могут испытывать обморочные эпизоды, как правило, выявляемые при нагрузке. Наконец, из-за низкого сердечного выброса и высокого диастолического давления наполнения, у больных развивается клинически очевидная сердечная недостаточность, как описано выше. Прогноз для пациентов ухудшается со средним выживанием после развития симптомов стенокардии, синкопэ, или сердечной недостаточности в 5 лет, 3 и 2 года, соответственно. Электрокардиограмма (ЭКГ) указывает на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Эходопплеркардиография показывает ненормальное утолщение клапана и можно определить выраженность по оценке области клапана аорты и оценки чрезклапанного градиента давления. Так как отверстие клапана сужается, градиент давления увеличивается в попытке сохранить сердечный выброс. При тяжелом аортальном стенозе часто область клапана составляет менее 1 см2 (в норме 3-4 см2) и градиент давления более, чем 40 мм рт ст. Градиент между ЛЖ и аортой возникает только при уменьшении площади клапана до 1,5 см2 и ниже.
ЭХОКГ-показатели при аортальном стенозе
ЭХОКГ-показатель | Изменения при аортальном стенозе |
Площадь клапана(см2) | ?1 |
Индекс площади клапана (см2/м2 площади тела) | ?0.6 |
Градиент (мм рт ст) | ?40 |
Максимальная скорость потока (м/сек) | ?4.0 |
Отношение скорости | ?0.25 |
У пациентов с симптомами выраженного стеноза должны обсуждаться вопросы замены аортального клапана - Aortic valve replacement (AVR). На современной стадии послеоперационная летальность изолированной AVR у лиц моложе 70 лет оставляет 1-3% и 4-8% у отдельных более пожилых людей. Факторы, увеличивающие послеоперационную летальность: пожилой возраст, сопутствующие заболевания, женский пол, тяжелый функциональный класс, дисфункция ЛЖ, легочная гипертензия, сопутствующая ИБС, предыдущее АКШ или операция на клапанах. Обычно проводится предоперационная катетеризация сердца для окончательной оценки области аортального клапана и градиента давления, а также для оценки стеноза коронарных артерий. У пациентов, которые не являются хорошими кандидатами для замены клапана, стенозированный клапан может быть расширен с помощью баллонной вальвулопластики, но это дает лишь временное облегчение симптомов.
Хирургическое лечение показано для продления и улучшения качества жизни, даже у отдельных пациентов старше 80 лет. Поэтому возраст, как таковой, не следует считать противопоказанием к операции. У больных с высоким хирургическим риском осуществима транскатетерная имплантация аортального клапана - transcatheter aortic valve implantation (TAVI) с помощью трансфеморального, трансапикального или, реже, подключичного или прямого трансаортального доступа. Показатели успеха процедуры - .90%. В отсутствие анатомических противопоказаний трансфеморальный доступ является предпочтительным методом в большинстве центров. TAVI обеспечивает гемодинамические результаты, с точки зрения градиента и площади клапана, которые немного превосходят обычный биопротез. TAVI показана пациентам высокого риска с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом.
Показания к КАГ до проведения замены аортального клапана
- Симптоматические мужчины старше 35 лет Бессимптомные мужчины старше 45 лет Пре менопаузальные женщины старше 35 лет с коронарными факторами риска Женщины старше 55 лет или после менопаузы Пациенты с двумя или более коронарными факторами риска Пациенты с историей болезни коронарной артерии Пациенты, проходящие сердечную катетеризацию для уточнения тяжести поражения клапана
Американский колледж кардиологов и Американская Ассоциации Сердца предлагают в качестве рекомендации 1 класса, чтобы пациенты со значительными стенозами (? 70% сужение просвета) крупных коронарных артерий, подвергающиеся AVR, должны быть лечены с помощью АКШ. Европейское общество кардиологов также рекомендует полная реваскуляризацию у пациентов с тяжелым АС у больных, подвергающихся хирургической AVR для улучшения долгосрочных результатов.
Тем не менее, сочетание AVR и АКШ связано с более высокой послеоперационной смертностью, чем только AVR. PCI может быть выполнена у пациентов с выраженным АС без увеличения риска смертности или краткосрочных осложнений по сравнению с аналогичными пациентами без сопутствующего АС. В целом, имеющиеся исследования показывают целесообразность гибридного подхода к лечению АС и ИБС с установкой PCI и AVR. Важным вопросом является выбор времени процедур и менеджмент антитромбоцитарными средствами. Будущие рандомизированные исследования необходимы для уточнения клинической пользы такой стратегии лечения, ососбенно относительно долгосрочных исходов.
Показания к замене аортального клапана.
Ранняя замена клапана настоятельно рекомендуется для всех симптоматических больных с тяжелым АС. Пока средний градиент остается больше 40 мм рт. ст., там практически нет нижнего предела ФВ для операции. Лечение пациентов с классическим низкопоточным, низкоградиентным АС (площадь клапана 1см2, ФВ? 40%, значит, градиент ?40 мм рт. ст.) является более сложным. Если низкая ФВ преимущественно вызвана чрезмерной постнагрузкой, функция ЛЖ, как правило, улучшается после хирургии. Наоборот, улучшение функции ЛЖ после AVR является неопределенным, если основной причиной является рубцевание из-за обширного инфаркта миокарда или кардиомиопатии. У пациентов с низким градиентом и наличием резерва кровотока, операция рекомендуется, так как она несет приемлемый риск и улучшает долговременный исход у большинства пациентов. Хотя исход у пациентов без резерва кровотока находится под угрозой более высокой оперативной смертности, AVR показывает улучшение ФВ и клинического состояния у таких пациентов. Для окончательного решения следует учитывать клиническое состояние пациента (в частности, наличие и степень сопутствующих заболеваний), степень кальцификации клапана, степень коронарной болезни, и возможности реваскуляризации. Менеджмент бессимптомного тяжелого АС остается предметом споров. Последние исследования не дают убедительных данных в поддержку общей рекомендации о ранней AVR даже у пациентов с бессимптомным тяжелым АС. Для принятия решения оперировать бессимптомных пациентов требуется тщательно взвесить преимущества против рисков. Операция должна рассматриваться у пациентов с низким операционным риском. С нормальной толерантностью к физической нагрузке, а также при:
- Очень тяжелом АС, определяемым пиковой скоростью ?5.5 м. с, или Сочетании тяжелой кальцификации клапана и быстрого нарастания чрезклапанной пиковой скорости ?0.3 м/с в течение 1 года
Хирургия также может быть рассмотрена у пациентов с низким операционным риском с нормальным нагрузочным тестом, за исключением:
- Заметного необъяснимого повышения натрий-уретического пептида Увеличения среднего градиента при нагрузке ? 20 мм рт ст Чрезмерной ГЛЖ без истории гипертензии
Показания к баллонной вальвулопластике.
Показания к баллонной вальвулопластике можно рассматривать как мост к операции или TAVI у гемодинамически нестабильных больных с высоким риском для хирургии или у пациентов с симптоматическим тяжелым АС, ожидающих срочную большую некардихирургическую операцию, а также в качестве паллиативной меры в отдельных случаях, когда операция противопоказана из-за сопутствующих заболеваний, и TAVI не является вариантом.
Показания к транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI).
TAVI должна выполняться только в больницах с наличием сердечной хирургии на месте. Должны быть определены как клинические, так и анатомические противопоказания. Подходящие пациенты должны иметь ожидаемую продолжительность жизни больше, чем 1 год, а также должны, вероятно, получить улучшение качества жизни, принимая во внимание их сопутствующие заболевания.. Основываясь на текущих данных, TAVI рекомендуется тем пациентам с тяжелым симптоматическим АС, кто, в соответствии с решением "сердечной команды», считается непригодным для обычной хирургии из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. На современном этапе, TAVI не должна быть выполнена у пациентов с промежуточным риском для хирургии, и требуются дальнейшие исследования в этой группе населения.
Медикаментозная терапия.
Дегенеративные изменения при АС – это активный процесс в большой степени имеющий сходство с атеросклерозом. Хотя несколько ретроспективных отчетов показали благотворное влияние статинов и ингибиторов АПФ, рандомизированные исследования неизменно показывают, что статины не влияют на прогрессирование AS. Поэтому терапию статинами не следует использовать у больных АС. С другой стороны, модификация факторов риска развития атеросклероза настоятельно необходима, следуя рекомендациям вторичной профилактики при атеросклерозе. Симптоматические пациенты нуждаются в раннем вмешательстве, потому что медикаментозная терапия при АС не в состоянии улучшить результаты. Тем не менее, пациентам, которые непригодны для операции или TAVI, либо, тем, кто в настоящее время ожидают хирургическое вмешательство или TAVI, могут применяться дигоксин, диуретики, ингибиторов АПФ, БРА, если они испытывают симптомы СН. Также сопутствующая артериальная гипертензия должна рассматриваться. Бессимптомные больные с тяжелым АС должны быть повторно осмотрены каждые 6 месяцев для оценки симптомов, изменений в толерантности к физической нагрузке и изменений параметров ЭХОКГ. Измерение натрийуретических пептидов также может быть рассмотрено. При наличии значительной кальцификации больные с мягким и умеренным АС должны быть повторно осмотрены с интервалом 1 год. У молодых пациентов с мягким АС без существенной кальцификации интервалы могут быть продлены до 2 - 3 лет.
Комбинированные AVR и АКШ несут более высокий риск, чем изолированная AVR. Тем не менее, AVR позже после АКШ также связана со значительно повышенным риском. Хотя нет рандомизированных исследований, данные из ретроспективных анализов показывают, что пациенты, у которых есть показания к АКШ и имеют умеренный АС (средний градиент 25-40 мм рт. ст., площадь клапана 1,0-1,5 см2), будут, в общем, иметь пользу также от AVR. Предполагается, что в возрасте до 70 лет и, что более важно, если среднее прогрессирование АС составляет 5 мм рт ст в год, пациенты могут иметь успех от замены клапана во время коронарной хирургии, как только базовый градиент превысит 30 мм рт. ст. Рекомендуется индивидуальный подход, принимая во внимание массу тела, гемодинамические данные, кальцификацию створок, скорость прогрессирования АС, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, а также индивидуальный риск одновременной замены клапана и поздней повторной операции. Больным с тяжелым симптоматическим АС и диффузной ИБС, которые не могут быть реваскуляризированы, не должно быть отказано в AVR, даже если это - группа высокого риска. Несколько исследований рекомендует потенциальное использование чрескожного коронарного вмешательства вместо АКШ у пациентов с АС. Тем не менее, в настоящее время имеющиеся данные не являются достаточными, чтобы рекомендовать этот подход, кроме отдельных пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом или у больных с нетяжелым АС. Комбинированные чрескожное коронарное вмешательство и TAVI уже были осуществлены, но требуется больше данных, прежде чем будут сделаны рекомендации. Вопрос о том, чтобы произвести такие вмешательства, а также хронология мероприятий, должны быть предметом индивидуального обсуждения на основе клинического состояния пациента, коронарной анатомии и миокардиального риска.
Заключение: Рассмотренный клинический случай свидетельствует о наличии у больного выраженного аортального стеноза в сочетании со стабильной формой ИБС. Учитывая тяжесть стеноза (площадь АК=0.9 см2, максимальная скорость аортального кровотока равна 5.4 м/с, максимальный градиент давления – 117 мм рт ст.), сочетание с ИБС (наличие гемодинамически значимого стеноза правой коронарной артерии, больному показана гибридная операция: транскатетерная замена аортального клапана в сочетании с подкожной реваскуляризацией. В дальнейшем в качестве медикаментозных антиангинальных средств показаны бета-блокаторы, ИАПФ, двойная антитромбоцитарная терапия и статины.
Вопросы для закрепления:
1. У 55-летнего мужчины имеет место умеренно выраженная сердечная недостаточность с нарушением систолической функции. Какие из следующих лекарств в наибольшей степени снижают риск смертности?
ИАПФ и бета-блокаторы Петлевые диуретики Дигоксин Аспирин Ивабрадин2. Какая наиболее частая причина ХСН у пациента, описанного выше?
Сахарный диабет Атеросклероз Злоупотребление алкоголем Ревматическая болезнь сердца Ожирение3. У 35-летней женщины отмечается боль в грудной клетке при нагрузке, и она проходит обследование. При осмотре выявлен грубый систолический шум и дрожание во 2 межреберье по правой окологрудинной линии. Какое лучшее лечение ее состояния?
АКШ Стентирование коронарных артерий Замена клапана Коронарная эндартерэктомия Баллонная вальвулопластика4. У 55-летнего мужчины имеет место ХСН и установлено, что ему комфортно в покое, но возникает одышка даже тогда, когда он идет в ванную комнату. При эхокардиографии ФВ составляет 47%. Какое из следующих заключений наиболее точно отражает его состояние?
Ответы:
1 А. ИАПФ и бета-блокаторы уменьшают риск смертности при лечении ХСН с нарушенной систолической функцией. По этой причине, эти агенты - первоначальный выбор для лечения ХСН. Оба класса препаратов предотвращают и даже, в некоторых случаях, осуществляют обратное ремоделирование сердца.
2 В. Самой частой причиной ХСН, связанной с нарушением систолической функции, является ишемическая кардиомиопатия из-за коронарного атеросклероза.
3. С. Симптомы аортального стеноза классически прогрессируют от стенокардии, обмороков, и, наконец, до застойной сердечной недостаточности, которая имеет худший прогноз для выживания. Систолический шум у пациентки соответствует аортальному стенозу. Оценка должна включать эхокардиографию для подтверждения диагноза, а затем показана замена аортального клапана.
4. А. Когда фракции выброса превышает 40%, то, скорее всего, это - диастолическая дисфункция с повышением жесткости желудочков. Жесткие с утолщенной стенкой желудочки не очень легко заполняются кровью. Этот пациент имеет симптомы при небольшой физической нагрузке, которые свидетельствуют о функциональном классе III. Худший IV класс проявляется симптомами в покое или при минимальной нагрузке. Ингибиторы АПФ являются важными средствами в лечении больных с диастолической дисфункцией.
Клинические заметки на память
- Застойная сердечная недостаточность - клинический синдром, который всегда вызывается каким-то основным заболеванием сердца, наиболее часто - ишемической кардиомиопатией в результате ишемической болезни сердца или гипертонией. Сердечная недостаточность может быть вызвана нарушением систолической функции (фракции выброса <40%) или нарушением диастолической функции (с сохраненной фракцией выброса). Хроническая сердечная недостаточность является прогрессирующим заболеванием с высокой смертностью. Функциональный класс пациента, то есть, его толерантность к физической нагрузке, является лучшим предиктором смертности и часто требует терапии. Основными задачами терапии являются уменьшение застойных симптомов с ограничением соли, применением диуретиков, дигоксина, и вазодилататоров и продление выживаемости с использованием ИАПФ/БРА или некоторых бета-блокаторов. ИАПФ вместе с бета-блокаторами являются препаратами выбора для ХСН. Аортальный стеноз характерен прогрессированием признаков, таких, как стенокардия, обмороки при физической нагрузке и сердечная недостаточность со все более возрастающим риском смертности. Замену клапана следует рассматривать для пациентов с симптомами и тяжелым аортальным стенозом, например, с площадью аортального клапана менее 1 см2. Сопутствующая ИБС может также потребовать реваскуляризации миокарда. Подходы к оперативным вмешательствам в таких случаях основаны на индивидуальном подходе с учетом операционных рисков, миокардиального резерва, возраста, сопутствующих заболеваний и т. д.
Ссылки:
