Персональное согласие пациента/частного лица на опубликование/публичный показ изображений и текстов * TBnet
Этот формуляр согласия необходимо сохранить у автора и не следует направлять в TBnet.
Имя автора: _________________________________________________________
Адрес автора: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер фотографии (например, фотография № 1 от г-на Джона Брауна: johnbrown № 1):
Заполняется пациентом/лицом изображенном на фотографии:
Я даю свое согласие на то, чтобы этот материал либо любые части этого материала были опубликованы (например, в книгах, газетах или журналах), были представлены на выставках или другим образом, в любой форме.
Я понимаю, что:
• Мое имя не будет опубликовано вместе с материалом. TBnet будут стремиться обеспечить мою анонимность. Я понимаю, что несмотря на все усилия TBnet, возможно что кто-то из членов моей семьи либо из медицинского персонала который заботился обо мне, узнают меня на фото и/или сопроводительном тексте.
• использование моих материалов может включать (без всякого ограничения) опубликование в печатных или электронных средствах массовой информации (в том числе зарубежных изданиях на иностранном языке) или опубликование на веб-сайтах, либо в любой другой форме.
• Я не могу отменить это согласие, как только я подписал это согласие.
• Данный формуляр согласия, будет сохранен у соответствующего автора и не передаваться в TBnet.
Подпись ________________________________________________________________
Дата: ______________________________________________________________
Фамилия, имя (печатными буквами): _____________________________________________
Если вы не являетесь лицом изображенном на фотографии/то, каковы ваши юридические отношения к этому человеку?
Свидетель: ___________________________________ Дата:_________________
- TBnet этo европейскa неправительственнaя организация по изучению туберкулеза зарегистрированнaя в Германии. www. tb-net. org)
imagine a day with TB
представить себе день с туберкулезом
Формуляр передачи авторских прав
(для отправки *****@***de вместе с фото и с текстом (ами))
Номер фотографии (например, фотография № 1 от г-на Джона Брауна: johnbrown № 1):
___________________________________________________________________
Имя фотографа: ____________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Представление фотографии (й) и текстовых материалов на организованный TBnet фотоконкурс "Представь себе день с туберкулезом" 2017 означает, что фотограф автоматически соглашается на передачу авторских прав на фотографии и нa сопроводительный текст в TBnet. Защита авторских прав означает, что в дальнейшем TBnet обладает исключительным правом на воспроизведение в любой форме (в том числе публикации на другом языке) и распространения материалов. Материалы могут быть выставлены, опубликованы или воспроизведены только с письменного разрешения TBnet.
Что касается опубликования моего вклада в фотоконкурсе TBnet, я настоящим передаю в TBnet настоящиe и/или будущиe авторскиe правa во всем мире, в любой форме и на любом языке.
Подпись: ___________________________________________ Дата: _____________________
* TBnet этo европейскa неправительственнaя организация по изучению туберкулеза зарегистрированнaя в Германии. www. tb-net. org)
