Возможности применения препаратов нативного коллагена в лечении хронических ран (стр. 6 )

У пациентов, страдающих сахарным диабетом на фоне повторных госпитализаций и применения антибактериальной терапии развивается устойчивость к препаратам и образуются аэробно-анаэробные ассоциации, состоящие от 2 до 5 видов аэробных, факультативно анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. При подборе пациентам антибактериальной терапии основывались на чувствительности микроорганизмов, а также на степени тяжести раневой инфекции по классификации IDSA, которая представлена в таблице 4 [32].

Таблица 4. Классификация IDSA

Степень тяжести инфекции	Клинические проявления
Нет инфекции	Язвенный дефект без признаков воспаления
Легкая	Наличие двух и более признаков воспаления (гнойное отделяемое, гиперемия, боль, отек) с минимальным вовлечением в инфекционный процесс кожи/ подкожной клетчатки (до 2 см) вокруг язвенного дефекта, поверхностная язва при отсутствии местных осложнений и системных признаков инфекции
Средняя	Инфекционное поражение у пациентов со стабильным общим состоянием и метаболическим статусом, но имеющих один или более местных признаков инфекции, таких как глубокая язва с выраженным целлюлитом (>2 см) и лимфангитом, абсцесс мягких тканей стопы, остеомиелит, гангрена стопы на фоне хронической ишемии нижней конечности
Тяжелая	Инфекционное поражение стопы у пациентов с признаками общей интоксикации (лихорадка, озноб, тахикардия, спутанность сознания, артериальная гипотония) на фоне декомпенсации сахарного диабета (тяжелая гипергликемия ацидоз) и выраженной ишемии стопы

Большинство исследуемых пациентов имели среднюю тяжесть раневой инфекции (62,9%), чуть меньшую долю составили пациенты с легкой степенью (27,42%), наименьшую долю составили пациенты с тяжелой степенью раневой инфекции (9,68%) по классификации IDSA (см. рис.9).

Рисунок 9. Распределение пациентов обеих групп по классификации IDSA.

Для лечения смешанной инфекции применялась комплексная антибиотикотерапия, направленная как на аэробную, так и на анаэробную инфекцию. Более детально схемы лечения рассмотрены в таблице 5. При лечении MRSA использовался линезолид внутривенно по 0,6 г 2 раза в сутки.

Таблица 5. Антибактериальная терапия, применяемая у исследуемых пациентов

Степень тяжести	Режимы антибактериальной терапии
Легкая	Цефтриаксон — в/м, по 1 г 2 р/сут Амоксициллин/Клавуланат – в/в, по 1,2 г 3 р/сут Клиндамицин – в/в, по 0,6 г 3 р/сут
Средняя	Левофлоксацин – в/в, по 1 г 1 р/сут ± Метронидазол – в/в, по 0,5 г 3 р/сут Моксифлоксацин – в/в, по 0,4 г 1 р/сут Офлоксацин – в/в, по 0,4 г 2 р/сут + Клиндамицин – в/в, по 0,6 г 3 р/сут Пиперациллин/Тазобактам – в/в, по 4,5 г 3 р/сут Эртапенем – в/в, по 1 г 1 р/сут При MRSA: Линезолид – в/в или внутрь, по 0,6 г 2 р/сут
Тяжелая	Пиперациллин/клавуланат  в/в, по 4,5 г 4 р/сут Цефоперазон/сульбактам в/в, 2г 3 р/сут ± Ванкомицин в/в,1-1,5 г  2р/сут Цефтриаксон в/м, по 1 г 2 р/сут + Метронидазол  в/в, по 0,5 г 3 р/сут Оксациллин в/в 1 г 4 р/сут + Амикацин в/в 1 г 1р/сут + Метронидазол  в/в, по 0,5 г 3 р/сут При MRSA: Линезолид – в/в или внутрь, по 0,6 г 2 р/сут

Антибактериальная терапия проводилась широким спектром антибактериальных препаратов, основываясь на результатах микробиологического исследования раневого содержимого.

Всем больным выполнялась радикальная вторичная хирургическая обработка ран: вскрытие и дренирование затеков при их наличии, некрэктомия и остеонекрэктомия в пределах жизнеспособных тканей, а также проводилась местная терапия. Одним из важных компонентов лечения хронических ран при сахарном диабете является местное лечение. Оно зависит от фазы раневого процесса. В I фазу раневого процесса использовались препараты для обработки раневой поверхности: повидон-йод 1%, раствор пронтосана и диоксидин.  Препараты обладают широким спектром противомикробной активности и направлены на уменьшение экссудации и очищение раны от микроорганизмов. Для удаления некротизированных тканей использовались протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин. Смена повязок происходила через день. Во II фазу раневого процесса использовались адсорбирующие раневые повязки: Hydroclean, Medisorb, Aquagel, Melgisorb, Suprasorb A, Sorbalgon. Их преимущество заключается в атравматичном снятии повязок, надежной адсорбции и фиксации экссудата, в результате чего поддерживается влажная раневая среда, способствующая ускорению заживления, при этом мацерации раневой поверхности и прилежащей окружающей кожи не происходит. В III фазу раневого процесса использовались атравматичные повязки - Mepitel, Branolind, Hydrotull, способствующие росту грануляционной ткани. Помимо этого использовался эбермин, крем, содержащий фактор эпителиального роста тканей, способствующий сокращению сроков эпителизации.

Все пациенты получали комплексную нейропротективную терапию: препараты ?-липоевой кислоты, витамины группы В; препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) и дезагреганты  (тромбо АСС, клопидогрел).

Комплексное лечение пациентов обеих групп проводилось на фоне разгрузки пораженной конечности с помощью специально подобранной ортопедической обуви или при помощи костылей.

У части пациентов в лечении хронических ран применялись препараты нативного коллагена. Средние сроки начала использования препаратов нативного коллагена составили 10,84 ± 2,47 суток у пациентов с хроническими ранами голени и 12,24 ± 2,56 суток у пациентов с локализацией ран на стопе. Перед началом применения препаратов нативного коллагена проводилось микробиологическое исследование раневого содержимого (в среднем на 10 сутки). Концентрация различных микроорганизмов доходила до 105 КОЕ/мл. При повторном микробиологическом исследовании (в среднем на 20 сутки) отмечалось снижение концентрации микрофлоры в 1 мл (см. рис. 10-11). Даже несмотря на среднюю обсемененность раны, осложнений в течении раневого процесса не происходило.

Рисунок 10. Концентрация микроорганизмов в ране на 10 сутки у пациентов основной группы.

Рисунок 11. Концентрация микроорганизмов в ране на 20 сутки у пациентов основной группы.

       Напротив, после начала использования препаратов нативного коллагена у всех 30 пациентов, участвующих в исследовании, наблюдался активный рост грануляционной ткани (см. рис. 12). На макроскопическом уровне оценивалось сокращение глубины раневой поверхности в мм. При гистологическом исследовании биоптатов раневой поверхности отмечалось меньшее количество аморфного вещества, при этом количество сосудов и клеточных элементов (фибробласты, макрофаги) было значительно выше, чем при гистологическом исследовании биоптатов контрольной группы.

Рисунок 12. Корреляция роста грануляций с использованием препаратов нативного коллагена и концентрацией микроорганизмов в ране.

Таким образом, вне зависимости от вида микроорганизма, при средней концентрации их в ране до 105 КОЕ/мл, препараты нативного коллагена успешно связывались с раневой поверхностью и заполняли область дефекта. Наряду с этим, течение раневого процесса улучшилось: стали образовываться новые грануляции, площадь раневого дефекта сократилась, а количество экссудата значительно снизилось.

3.3. Сравнение результатов традиционного лечения хронических ран и лечения, с применением препаратов нативного коллагена

Для оценки результатов лечения пациентов основная и контрольная группы были разделены на подгруппы по локализации: хронические раны голени и хронические раны стопы. Сравнивались средние сроки, необходимые до полного заживления дефектов мягких тканей, средние сроки начала образования грануляций, средние сроки заполнения раневого дефекта грануляционной тканью, а также эстетичность рубца.

В таблице 6 сравнивается площадь раневой поверхности в основной группе и группе сравнения у пациентов, с локализацией процесса на голени, на момент поступления, на 20, 40, 60 и 80 сутки.        

Таблица 6. Сокращение площади раневой поверхности на голени у пациентов основной группы и группы сравнения

Группы	Сроки исследования
На момент поступления	20 сутки	40 сутки	60 сутки	80 сутки
Площадь раневой поверхности (%)
Основная	100	77,8 ± 1,12	54,72 ± 4,36	31,5 ± 4,72	12,79 ± 3,52
Сравнения	100	89,3 ± 1,31	70,77 ± 2,85	52,08 ± 3,25	35,32 ± 4,55

Рисунок 13. Скорость заживления ран в основной и контрольной группе (%/сутки), при локализации процесса на голени.

 

Данные исследований основной и контрольной групп показывают, что разница в сокращении площади раневой поверхности после начала использования ПНК в группах значительная. Скорость заживления с 1 по 20 день в основной группе составила 1,11 ± 0,06% в сутки, в группе сравнения 0,54 ± 0,07% в сутки. Сокращение площади раневой поверхности с 21 по 40 сутки в обследуемой группе 1,15 ± 0,22% в сутки, в контрольной 0,93 ± 0,14% в сутки. С 41 по 60 сутки у пациентов основной группы скорость составила 1,26 ± 0,24% в сутки, в группе сравнения 0,93 ± 0,16% в сутки. С 61 по 80 сутки площадь раневой поверхности сокращалась в обследуемой группе на 1,38 ± 0,18% в сутки, в контрольной группе на 1,01 ± 0,28% в сутки.