СИСТЕМА СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

ФГБУ «Институт хирургии им. » Минздрава России

Аттестат аккредитации № RA. RU.11AA74

117977,

Телефон/факс: +7 (499) 236-50-54

E-mail: *****@***ru; *****@***ru

АКТ

отбора образцов (проб)

от «__» __________20__ г.

Заявитель:

Цель отбора:

Наименовании продукции:

Сведения о продукции:

№ п/п

Наименование продукции

Номер партии

Срок годности

Количество отобранных образцов

для испыта­ний и иден­тификации

для кон­трольного хранения

итого

Место отбора:

Дата отбора:

Отбор образцов проведен в  соответствии с ГОСТ 31814-2014

Результат наружного осмотра образцов:

Результат идентификации образцов:

От заявителя:

подпись

расшифровка подписи

От лаборатории или органа по сертификации:

подпись

расшифровка подписи