«ExoLite» опрос – бланк медицинского освидетельствования

ExoLite	«ExoLite» опрос – бланк медицинского освидетельствования
ФИО: Дата рождения:	Пол: Мужской []  Женский []
Контактная информация
Адрес: _______________________________________________________________   Улица  Индекс  Город
Телефон:	E-mail:
Диагноз: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Уровень травмы:____________________________________________________________
Медицинский диагноз
Степень паралича (По стандартам ASIA*) *Американская ассоциация спинальной травмы	Полный []  Неполный []
Дата получения травмы:	Рост (см):	Вес (кг):
Пожалуйста, отметьте, если у вас было диагностировано что-либо из приведенного в списке:	[] Множественный склероз [] Инсульт [] Церебральный паралич [] Черепно-мозговая травма [] Боковой амиотрофический склероз [] Болезнь Паркинсона
Есть ли у вас другие тяжелые заболевания? Если да, то какие?
Текущее физическое состояние
Страдаете ли вы от сильной спастики?  Да []  Нет []
Прослеживается ли у вас ограничение подвижности коленного либо бедренного суставов?  Да []  Нет [] Если да, где именно?
Способны ли вы подняться и стоять, если необходимо – с посторонней помощью?  Да []  Нет []
Часто ли вы стоите (т. е. на вертикализаторе)?  Да []  Нет [] Если да:  [] менее 1 раза в неделю  [] 1-3 раза в неделю  [] более 3 раз в неделю
Способны ли вы удерживать верхнюю часть тела, и можете ли вы хорошо управлять своим телом?  Да []  Нет []
Хорошо ли функционируют ваши верхние конечности; обладают ли они полной амплитудой движения?  Да []  Нет []
Используете  ли вы инвалидную коляску независимо и без посторонней помощи?  Да []  Нет []
Медицинский специалист: Данное лицо было освидетельствовано в соответствии с Критериями включения и Критериями исключения, приведенными ниже:
Подпись медицинского специалиста	Контактная информация Печать
ExoLite	«ExoLite» опрос – Критерии включения и исключения
Критерии включения:
1. Полное или неполное повреждение спинного мозга, согласно стандартам Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA).
2. Время с момента получения травмы – минимум 6 месяцев
3. Регулярное использование реципрокного ортеза для ходьбы (RGO), или колено-голеностопного ортеза ног (KAFO), либо способность стоять на вертикализаторе.
4. Рост от 160 до 190 см.
5. Вес менее 100 кг.
6. Надлежащее функционирование нижних конечностей для обеспечения передвижения.
7. Минимальная спастика нижних конечностей.
8. Надлежащая подвижность нижних конечностей для обеспечения ходьбы, включая способность достичь среднего сгибания голеностопного сустава (0 градусов).
Критерии исключения:
1. Наличие в истории болезни тяжелых неврологических заболеваний помимо нарушения функций нижних конечностей (Рассеянный склероз, Церебральный паралич, Боковой амиотрофический склероз, Травматическое повреждение головного мозга, и т. д.) Тяжелые сочетанные заболевания (инфекционные, болезни системы кровообращения, сердечные и лёгочные заболевания). 2. Пролежни. 3. Сильная спастичность (4 по шкале Ашворта) или неконтролируемые судороги. 4. Слабый позвоночник, неизлеченные нижние конечности, или перелом таза. 5. Гетеротипическое окостенение. 6. Сильная контрактура. 7. Психические или когнитивные нарушения, способные негативно повлиять на результаты использования 8. Беременность или кормящий период. 9. Серьезные ментальные, поведенческие или психические ограничения. 10. Масса тела более 130 кг и менее 30 кг 11. Рост более 200 см 12. Выраженная асимметрия тела: укорочение длины ног на 2 см и более 13. Выраженная деформация позвоночника (сколиотическая болезнь 3 – 4 ст. и др.) 14. Ортостатические проблемы кровообращения 15. Венозная недостаточность нижних конечностей 2 ст. и более 16. Контрактуры суставов 17. Остеопороз 3 – 4 ст. 18. Патология суставов (артроз 3 – 4 ст., асептический некроз головки бедренной кости, дисплазии суставов и др.); 19. Артродезы суставов нижних конечностей; 20. Повреждения мягких тканей (пролежни и др.); 21. Злокачественные новообразования; 22. Обострения хронических заболеваний внутренних органов; 23. Неполная компенсация заболеваний внутренних органов; 24. Когнитивные нарушения; 25. Невротические расстройства; 26. Эпилепсия.