ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ <1> | |
| |
(полное наименование лица, принимающего декларацию (Ф. И.О. для индивидуального предпринимателя)) | |
место нахождения: (адрес для юридического лица) место жительства: (адрес для индивидуального предпринимателя) адрес места осуществления деятельности: (в случае если адреса различаются) | |
банковские реквизиты: | |
код УНП <2> | номер телефона |
адрес электронной почты: | |
в лице <3> (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем лица), лица, принимающего декларацию (с указанием наименования и реквизитов уполномочивающего документа) | |
заявляю, что (наименование и обозначение продукции, на которую распространяется декларация о соответствии, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, марка, артикул продукции)) | |
код ТН ВЭД ЕАЭС <4> | код ОКП РБ <5> |
выпускается по: (наименование и обозначение документа, в соответствии с которым изготовлена продукция (при наличии)) | |
изготовитель: (полное наименование изготовителя) место нахождения: адрес места осуществления деятельности по изготовлению продукции: (в случае если адреса различаются) – для юридического лица и его обособленных структурных подразделений, которые изготавливают продукцию, или Ф. И.О., адрес места жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются) - для индивидуального предпринимателя) | |
серийный выпуск* (в случае серийного выпуска) партия* (в случае партии с указанием ее размера) единичное изделие* (в случае единичного изделия с указанием заводского номера изделия) | |
товаросопроводительные документы*: (для партии продукции и единичного изделия) | |
соответствует требованиям: (наименование и обозначение документов, устанавливающих технические требования (с указанием пунктов*)) | |
Декларация о соответствии принята на основании: (информация о документах, являющихся основанием для принятия декларации о соответствии, и организациях, выдавших их) | |
Дата и место принятия декларации о соответствии: | |
Декларация о соответствии действительна до: |
(подпись) М. П. | (инициалы, фамилия руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) или индивидуального предпринимателя, принявшего декларацию о соответствии) |
Сведения о регистрации декларации о соответствии: Орган по сертификации продукции общества с ограниченной ответственностью «Центр Сертификации Стандарт», ул. Ф. Скорины, д. 8, этаж 7, офис 41р, 220114, г. Минск, аттестат аккредитации №BY/112 107.01 от 01.01.2001 |
Регистрационный номер декларации о соответствии: |
Дата регистрации декларации о соответствии: |
(подпись) М. П. | (инициалы, фамилия руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) органа по регистрации декларации, зарегистрировавшего декларацию о соответствии |
(подпись) | (инициалы, фамилия эксперта-аудитора, зарегистрировавшего декларацию о соответствии |
___________________________________
* - при необходимости
<1> Количество строк для внесения информации не ограничено. Подстрочные примечания, указанные в настоящей форме, в декларации о соответствии допускается не указывать.
<2> Учетный номер плательщика - заявителя на проведение сертификации (для заявителей на проведение сертификации, зарегистрированных в Республике Беларусь).
<3> В случае принятия декларации о соответствии индивидуальным предпринимателем строка в декларации о соответствии не указывается и не заполняется.
<4> Код (коды) продукции по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза.
<5> Код продукции по общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 007-2012 "Классификатор продукции по видам экономической деятельности".
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ | |
Приложение 1 | |
Листов 1 | Лист 1 |
№ п/п | Наименование продукции | Размер партии | Вид упаковки, масса | Дата изготовления, срок годности | Код ОКРБ 007 | Код ТН ВЭД ЕАЭС | Изготовитель | Примечание (условия хранения) |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 |
Итого: _____ (……...) наименования
(подпись) М. П. | (инициалы, фамилия руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) или индивидуального предпринимателя, принявшего декларацию о соответствии) |
Сведения о регистрации декларации о соответствии: Орган по сертификации продукции общества с ограниченной ответственностью «Центр Сертификации Стандарт», ул. Ф. Скорины, д. 8, этаж 7, офис 41р, 220114, г. Минск, аттестат аккредитации №BY/112 107.01 от 01.01.2001 |
Регистрационный номер декларации о соответствии: | BY/112 10.4.3Д 107 04515 |
Дата регистрации декларации о соответствии: | 04.12.2015 |
(подпись) М. П. | (инициалы, фамилия руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) органа по регистрации декларации, зарегистрировавшего декларацию о соответствии |
(подпись) | (инициалы, фамилия эксперта-аудитора, зарегистрировавшего декларацию о соответствии |
НАИМЕНОВАНИЕ СТОЛБЦОВ ТАБЛИЦЫ ДЛЯ ПРИЛОЖЕНИЯ
Наименование продукции |
Торговая марка |
Тип, вид, артикул/ Тип, марка, модель |
Заводской номер |
Размер партии |
Вид упаковки, масса |
Штрих код |
Дата изготовления, срок годности |
Код ОКРБ 007 |
Код ТНВЭД ТС |
Изготовитель продукции |
Адрес изготовителя продукции |
ТНПА изготовителя |
ТНПА соответствия |
Примечание |
Прочее |
