Форма отказа в приеме пробы
ФИО пациента, дата рождения + номер пробы: |
ФИО лица, запросившего анализ: |
Дата взятия пробы: |
Дата и время получения пробы в НСЭЛ: |
Указанная выше проба не отвечает необходимым критериям для запрашиваемого анализа. Анализ данной пробы даст ненадежные результаты. По этой причине мы не передадим данную пробу на анализ.
Причина: | Объяснение: | |
Проба собрана в неподходящий контейнер. | ||
Неплотно закрытый/протекающий контейнер с пробой. | ||
Неправильная маркировка пробы или идентификатор пациента и дата взятия пробы неразборчивы. | ||
Материал пробы не соответствуют типу, необходимому для запрошенного анализа. | ||
Объем пробы не подходит для запрошенного анализа. | ||
Проба не сопровождается формой запроса или проба не может быть связана с формой запроса. | ||
Имя пациента или дата сбора в форме запроса не совпадает с информацией на самой пробе. | ||
Другая, а именно: |
Мы рекомендуем вам взять у пациента другую пробу (если это по-прежнему возможно) и переслать ее нам. Мы приносим свои извинения за возможные неудобства.
Лабораторный технолог (имя/подпись): Дата:
Только для лаборатории: Сделайте копии заполненной формы отказа и формы запроса на анализ, скрепите их вместе и храните в папке в лаборатории, в то время как оригиналы отправляют лицу, запросившему анализ.
