Индивидуальная карточка

  Приложение  2

к  инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными машинами

и выдачи удостоверений тракториста-

машиниста (тракториста)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ  КАРТОЧКА

Фамилия:	Имя:
Отчество:
Дата и место рождения:
Место жительства:
Паспорт:  серия  №	Место для фотографии
Выдан:  .
наименование медучреждения, номер справки, дата Прошел  обучение  по  программе  категории  «А-1»
Категория СМ, наименование Частное учреждение дополнительного образования «АКВА-МАРИН»
образовательного учреждения

          М. П.

  инспекции

  гостехнадзора

Документ  о  прохождении  обучения: 

Серия  ТА  №  от  «  »  201  г. 

«___»  _____________________ 201  г.  Личная подпись________________

Выдано  удостоверение  тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, № удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции Гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора Гостехнадзора, печать