Все поля обязательны для заполнения, если иное не указано в соответствующем поле.

ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ

Фамилия Имя Отчество

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата рождения

ХХ. ХХ. ХХХХ г.

Место рождения

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа:  паспорт гражданина РФ  Другой ______________________________

Серия ХХХХ  № ХХХХХХ  Код подразделения  ХХХХХХ

Дата выдачи ХХ. ХХ. ХХХХ г.  Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Пол

ХХХХХХХ

Гражданство

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ИНН (при наличии) ХХХХХХХХХХХХХХ

Являюсь ИПДЛ1

  Да  Нет

Являюсь родственником ИПДЛ

  Да  Нет

Являюсь РПДЛ2

  Да  Нет

Являюсь МПДЛ3

  Да  Нет

ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)

Миграционная карта

Номер ХХХХХХХХХХХХХ

Дата начала срока пребывания «ХХ». ХХХХХХХХ. ХХХХ г. Дата окончания срока пребывания «ХХ». ХХХХХХХХ. ХХХХ г.

Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ

  Вид на жительство  Разрешение на временное проживание  Виза  Другое _____________________________

Серия ХХХХ  № ХХХХХХХХ Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата начала срока действия права ХХ. ХХХХХХХХ. ХХХХ г. Дата окончания срока действия права ХХ. ХХХХХХХ. ХХХХ г.

Я делаю  предложение (оферту) (далее «Банк») в течение 3-х рабочих дней заключить Договор аренды индивидуального банковского сейфа в рамках действующего Договора комплексного банковского обслуживания на условиях, изложенных в настоящем Заявлении, прошу Банк предоставить в пользование индивидуальный банковский сейф. Настоящее Заявление в совокупности с Правилами комплексного банковского обслуживания физических лиц в , утвержденными Приказом Банка от ХХ. ХХХХХХХХХ. ХХХХ г. №ХХХХХХХХ и действующих с ХХ. ХХХХХХХХХ. ХХХХ г. (далее – «Правила»), размещенными на сайте Банка www. binbank. ru., являются Договором аренды индивидуального банковского сейфа, который является частью заключенного Договора комплексного банковского обслуживания. Настоящее Заявление составлено в 2 (двух) экземплярах, один - для Банка, второй – для Клиента.
УСЛОВИЯ ПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ СЕЙФОМ
Номер Индивидуального сейфа

ХХХХХХХХХХХ
Срок предоставления Индивидуального сейфа в пользование (Срок аренды)

ХХХХХХХХХХХ
Адрес депозитного хранилища ценностей клиентов (далее – «Депозитарий»)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плата за аренду Индивидуального сейфа

ХХХХХХХХХХХ (ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ) рублей, включая НДС ХХХХХХХХХХХ (ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ) рублей

1 ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо  2 РПДЛ – российское публичное должностное лицо 3 МПДЛ – международное публичное должностное лицо

ДАТА И ПОДПИСЬ КЛИЕНТА

ФИО Клиента (полностью, собственноручно)

Дата

Подпись Клиента
ОТМЕТКИ БАНКА

Номер Договора аренды

ХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата Договора аренды

«ДД» ММММММММ ГГГГ г.

Номер Индивидуального сейфа

ХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата начала срока аренды

«ДД» ММММММММ ГГГГ г.

Дата завершения срока аренды

«ДД» ММММММММ ГГГГ г.

Заявление Клиента принято, идентификация Клиента проведена, подпись верна:

ФИО и должность уполномоченного сотрудника Банка

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Доверенность, на основании которой действует сотрудник Банка

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
РЕКВИЗИТЫ БАНКА

Открытое Акционерное Общество «БИНБАНК»

Место нахождения: 121471, а. Фактический адрес: 109004, г. Москва, Известковый переулок, 3. Тел. 8 (495) 755-50-75, 8-800-200-50-75. Факс: 8 (495) 755-50-79.

Если договор заключается в филиале Банка, то указывается наименование филиала и его юридический адрес:

Филиал в городе ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ. Место нахождения: ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ 

Если договор заключается в ДО или ОО филиала, то кроме наименования и адреса филиала также указываются наименование ДО/ОО и его адрес. Если договор заключается в Центральной региональной дирекции, то указывается наименование и адрес ДО или ОО, наименование и адрес филиала не указывается.

Дополнительный офис/Операционный офис ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ. Место нахождения: ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ


Подпись уполномоченного сотрудника Банка _________________________

М. П.