Фамилия: | |||
Дата рождения: | День | Месяц | Год |
19___ ___ | |||
Имена родителей: | |||
(имя и фамилия мамы) | ( имя и фамилия отца) | ||
Гражданство: | |||
Место рождения (город, страна): | |||
Номер заграничного паспорта: | |||
Страна проживания: |
B. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ КАНДИДАТА | |||
E-mail1: | @ | ||
E-mail2: | @ | ||
Полный адрес проживания и почтовый индекс: | |||
Телефон: | Код страны | Код города | Номер телефона |
Контактное лицо в случае потребности: | Имя и фамилия/ кем приходится | Контактные данные: |
C. ЗНАНИЕ ИНОСТРАННЫХ ЯЗЫКОВ | ||||
Начальный | Средний | Продвинутый | Родной язык | |
Польский | ? | ? | ? | ? |
Как долго Вы учили польский язык? | ||||
Где Вы учили польский язык? | ||||
Какими учебниками по польcкому языку Вы пользовались? | ||||
Английский | ? | ? | ? | ? |
Французский | ? | ? | ? | ? |
Испанский | ? | ? | ? | ? |
Русский | ? | ? | ? | ? |
Немецкий | ? | ? | ? | ? |
Другой:________________ | ? | ? | ? | ? |
| D. ПРОГРАММА КУРСА | |||
Подаю заявку на: | Программа включает: | Цена | Мой выбор |
Полная программа | 480 часов польского языка, 120 часов английского языка, 60 часов математики, 60 часов бизнес-польского языка, учебники, культурная программа | 2000 евро | ? |
Основная программа | 480 часов польского языка, учебники, культурная программа | 1250 евро | ? |
Дополнительный курс английского языка* | 120 часов английского языка | 300 евро | ? |
Дополнительный курс математики* | 60 часов математики | 300 евро | ? |
Дополнительный бизнес-курс польского языка * | 60 часов бизнес-польского языка | 200 евро | ? |
*Курсы доступны только при выборе основной программы.
| E. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ | ||
Выбор места проживания: | Общежитие* ? | Личное ? |
Выражаю согласие на доступ к адресу моей электронной почты другим студентам | Да ? | Нет ? |
F. ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ КАНДИДАТА |
Болезни, аллергии либо другие проблемы со здоровьем: |
Группа крови: |
* Количество мест ограничено. Места будут назначаться согласно очередности заявок.
Заявление кандидата: |
Заявляю, что прочитал формуляр и ответил на все вопросы в аппликации полностью и согласно с правдой. Заявляю, что прочитал и принимаю правила курса Polish Module помкщкны на сайте http://www. bpz. uek. krakow. pl/polish-module. html. В случае зачисления на ЭУК, я согласен соблюдать правила ЭУК. Я сознаю, что любой пропуск данных в формуляре может повлечь отторжение аппликации. |
___________ _____________________ ________________ Дата Имя и фамилия Подпись кандидата*
|
* Если кандидату менее 18 лет, подписаться в место кандидата должен один из родителей
Список документов: |
|
