НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Дата: _______________

Отсутствие убытков

Уважаемые господа,

  Сообщаем Вам, что за последние 5 лет на элеваторе, принадлежащем __________________________________________________, расположенном по адресу: _____________________________________________, отсутствуют известные и/или заявленные убытки по следующим рискам:

- «Пожар»;

- «Взрыв»;

- «Стихийные бедствия»;

- «Механические повреждения»;

- «Повреждение водой»;

- «Противоправные/злоумышленные действия третьих лиц».

___________________ подтверждает:

    конструкции складских помещений/зданий/элеваторов и инженерные системы в них технически исправны; меры пожарной безопасности, защиты от противоправных действий, условия хранения/эксплуатации соответствуют установленным нормам; отсутствуют предписания государственных надзорных органов, в соответствии с которыми необходимо устранить недостатки, существенно влияющие на пожарную безопасность и условия хранения товарно-материальных ценностей.


Должность уполномоченного лица  _______________  __________________________                  (подпись)  (фамилия, инициалы)

       М. П.