НАРЯД-ДОПУСК НА РАБОТЫ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ – ЗЕМЛЯНЫЕ РАБОТЫ (Оригинал находится на месте работ возвращается координатору по выдаче НД после завершения работ) | № ______________ | |||
Выдан: | Действителен до: | |||
(Наименование предприятия/организации) | (Дата) | (Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | Смена: | ? День ? Ночь | Начало работ: | |
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | (Время) | |
1) На выполнение работ: | ||||
(Наименование работ и условия их выполнения) | ||||
2) Место проведения работ: | ||||
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | ||||
3) Наряд-допуск выдан: | ||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | ||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | ||
4) Действующие опасные факторы | ||||
? Обрушающиеся горные породы (грунты), камни | ? Падающие сверху предметы, заготовки, инструменты | ? Движущиеся машины, механизмы | ? Повышенная запыленность, загазованность | |
? Повышенный содержание взрыво - пожароопасных паров/газов | ? Повышенное содержание вредных паров/газов | ? Недостаточное содержание кислорода в воздухе рабочей зоны | ? Опасные, вредные химические вещества | |
? Рабочее место с затрудненным доступом | ? Передвигающиеся изделия, материалы | ? Нахождение рабочего места в замкнутом пространстве | ? Неровная, скользкая рабочая поверхность | |
? Повышенная/пониженная t0 воздуха рабочей зоны | ? Повышенная/пониженная t0 поверхности оборудования, материалов | ? Разлетающиеся искры, брызги расплавленного металла, частицы, осколки | ? Поступление опасных и/или вредных продуктов из смежных технологических систем | |
? Недостаточная освещенность рабочей зоны | ? Неблагоприятные погодные условия | ? Повышенное напряжение электрической цепи | ? Работа или оборудование, производящие источник возгорания | |
? Повышенный уровень вибрации | ? Повышенный уровень шума | ? Избыточное давление в сосудах и оборудовании | ? Разлетающиеся твердые частицы материалов, оборудования | |
Другие (указать): | ||||
5) Используемые системы обеспечения безопасности работ, СИЗ: | ||||
? Крепление вертикальных стенок котлованов и траншей | ? Респиратор / фильтрующий противогаз | ? Шланговый изолирующий противогаз | ? Автономный дыхательный аппарат | |
? Удерживающая система | ? Система позиционирования | ? Страховочная система | ? Эвакуационная и спасательная система | |
6) Используемое оборудование, инструмент | ||||
? Газорезательное / электросварочное оборудование | ? Ручной ударный инструмент | ? Омедненный искробезопасный инструмент | ? Шлифовальная машина | ? Паяльные лампы |
? Подъемные сооружения | ? Землеройная машина | ? Лестницы / Стремянки | ? Средства освещения рабочих мест, сигнализации и связи | ? Индивидуальный газоанализатор |
? Заглушки | ? Оборудование блокировки / маркировки | ? Другое (указать) | ||
7) Необходимые документы, прилагаемые к наряду-допуску | ||||
? ПБР | ? ППР | ? Схема подключения оборудования | ? Схема подземных коммуникаций | ? План мероприятий при аварийной ситуации, проведении спасательных работ |
? Схема установки заглушек | ? Другое (указать) | |||
8) До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия | ||||
? Определить опасную зону, оградить, установить знаки безопасности | ? Обеспечить выполнение работ только обученным персоналом | ? Проверить исправность оборудования, инструментов, средств защиты | ? Ознакомить с ППР, проектной, технологической документацией | |
? Установить на ограждении сигнальный красный свет | ? Обеспечить искусственное освещение рабочей зоны | ? Укрепить вертикальные стенки котлованов и траншей | ? Обеспечить контроль за состоянием грунта траншей и котлованов | |
? Обеспечить откачку воды | ? Закрыть или оградить вскрытые участки подземных теплопроводов | ? Оборудовать переходы через траншеи и котлованы | ? Закрыть, подвесить или оградить электрические кабели | |
? Обеспечить отключение / блокировку / маркировку оборудования | ? Обеспечить страхующего / наблюдающего / сигнальщика | ? Обеспечить наличие средств оказания первой помощи | ? Ознакомить с планом мероприятий при аварийных ситуациях | |
? Обеспечить периодический / постоянный замер ГВС | ? Обеспечить надежный доступ / выход | ? Проверить безопасную установку крана, землеройной машины и другой подобной техники | ? Обеспечить наличие первичных средств пожаротушения (огнетушителей) | |
Другие (указать): | ||||
9) Особые условия проведения работ | ||||
Анализ газовоздушной среды |
(Заполняется перед началом работ по наряду-допуску, каждые 30 мин. во время проведения земляных работ (в газоопасных местах), после окончания работ)
Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Результаты анализа ГВС | Ф. И.О., подпись лица, проводившего анализ |
Обратная сторона наряда-допуска
ДОПУСК | |||||||
11) Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасному производству работ, указанные в наряде-допуске выполнены, РАЗРЕШАЮ ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ | |||||||
Ответственный за подготовительные работы: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (дата) | |||||
Допускающий к работе: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Другое, если необходимо: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
ВЫПОЛНЕНИЕ | |||||||
12) Я лично проверил на месте производства работ применение требуемых контрольных мер (включая требования ПБР) | |||||||
Дни по порядку | D1 (_____/_____) | D2 (_____/_____) | D3 (_____/_____) | D4 (_____/_____) | D5(_____/_____) | D6 (_____/_____) | D7(_____/_____) |
Ответственный производитель работ | |||||||
Подразделение ПЭБ, ОТ и ГЗ | |||||||
13) Наряд-допуск продлен до: | |||||||
(Дата) | (Должность, Ф. И.О.) | (Подпись допускающего к работе) | |||||
ЗАКРЫТИЕ | |||||||
14) Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. НАРЯД-ДОПУСК ЗАКРЫТ | |||||||
Ответственный производитель работ: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Продление срока действия наряда-допуска |
(Заполняется при условии проверки условий труда на рабочем месте, соблюдения мероприятий по безопасному производству работ, указанных в наряде-допуске, применения требуемых контрольных мер)
Продлен до: | ||
(Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Ответственный производитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Другое, если необходимо: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Целевой инструктаж |
(Заполняется перед началом работ по наряду-допуску, в том числе при изменении состава бригады)
Форма регистрации Целевого инструктажа | ||||
ВАЖНО: Подписывая данную форму, я свидетельствую, что получил исчерпывающую информацию о выполняемой работе и сопутствующих ей опасных факторах | ||||
№ | ФИО | Квалификация, группа допуска | Инструктирующий | Инструктируемый |
Приложение Проверка Безопасности Работ | |
Описание работ: | |
(Наименование работ и условия их выполнения) | |
Место проведения работ: | |
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | |
Дата и время производства работ: | |
(Дата) | (Время) |
Ответственный руководитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Ответственный производитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Этапы работ | Опасные факторы | Меры контроля | Ответственное лицо |
Этап 1: Подготовительный | |||
Этап 2: Выполнение работ | |||
Этап 3: Окончание работ | |||
Комментарии: | |||
