Форма бланка заявления
В Государственную инспекцию | ||
от | , | |
(фамилия, имя, отчество) | ||
дата рождения | , место рождения | |
(число, месяц, год) | (республика, | |
, | ||
край, область, автономный округ, район, населенный пункт) | ||
проживающего(ей) | , | |
(адрес места жительства, пребывания) | ||
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия | номер | , |
выдан | ||
(когда, кем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с | ||
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, | ||
окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.) | ||
Водительское удостоверение серия | номер | категории |
выдано | ||
(наименование подразделения и дата выдачи) |
К заявлению прилагаю |
« | » | 20 | г. |
(подпись) |
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: |
« | » | 20 | г. |
/ | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
(проставляются результаты проверок по АИПС «Водитель», |
«Документ», иных проверок) |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, |
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин) |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия | номер | категории |
временное разрешение серия | номер | |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Указанные документы получил(а) « | » | 20 | г. |
(подпись) |
Образец заполнения бланка заявления
В Государственную инспекцию | Камчатского края | |||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
дата рождения | 03.05.1980 г. р. | , место рождения | Камчатский край | |
(число, месяц, год) | (республика, | |||
, | ||||
край, область, автономный округ, район, населенный пункт) | ||||
проживающего(ей) | Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, | , | ||
(адрес места жительства, пребывания) | ||||
ул. Чубарова, | ||||
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия | 3009 | номер | 333333 | , |
выдан | 01.03.2002 г. УВД г. Петропавловска-Камчатского | |||
(когда, кем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с | |||||
окончанием срока действия водительского удостоверения | |||||
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, | |||||
окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.) | |||||
Водительское удостоверение серия | 41ВА | номер | 111111 | категории | В |
выдано | МРЭО ГИБДД УМВД России по Камчатскому краю 01.05.2001 г. | ||||
(наименование подразделения и дата выдачи) |
К заявлению прилагаю | Водительское удостоверение 41ВА 111111, |
медицинскую справку, квитанцию об уплате госпошлины | |
« | 30 | » | апреля | 20 | 11 | г. |
(подпись) |
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: |
« | » | 20 | г. |
/ | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
(проставляются результаты проверок по АИПС «Водитель», |
«Документ», иных проверок) |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, |
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин) |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия | номер | категории |
временное разрешение серия | номер | |
« | » | 20 | г. | / | / |
(должность, подпись, фамилия сотрудника) |
Указанные документы получил(а) « | » | 20 | г. |
(подпись) |
