Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей с применением компьютерной навигации у больных гонартрозом

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей с применением компьютерной навигации у больных гонартрозом

(M17; M21; M21.7; M25.3; M25.6; M84.1; M84.2; M85; M87; M95.8; M96.4 M99.9; T94.1;Q65; Q68.2; Q68.3; Q68.4; Q68.5; Q74.1)

Клинические рекомендации

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 20.10.2015 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 01.01.2001

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 2015

Аннотация

В настоящей медицинской рекомендации рассмотрены основные аспекты применения оптической компьютерной навигации при корригирующих околосуставных остеотомиях у больных гонартрозом. При использовании компьютерной навигации хирургическое вмешательство проводится в соответствии с заданным хирургом алгоритмом, важнейшим аспектом которого является диагностика оси нижней конечности. На первом этапе планирования остеотомии, используя телерентгенограмму всей нижней конечности в прямой проекции, проводится анализ деформации, по методике, предложенной D. Paley. (Paley D, Pfeil J. Orthopade.2000 Jan; 29(1) : 18-38).

В зависимости от того насколько измены латеральный дистальный бедренный и медиальный проксимальный большеберцовый углы выбирается сегмент выполнения остеотомии: бедро, голень, либо остеотомия на двух уровнях. Далее планируется вид и плоскость остеотомии, величина коррекции угла деформации бедренной и/или большеберцовой кости. Механическая разгрузка поражённого отдела сустава без чрезмерной перегрузки его интактной части позволяет купировать болевой синдром и сохранить возможность физического труда и занятий спортом, замедляя прогрессирование гонартроза. Интраоперационное применение компьютерной навигации позволяет контролировать действия хирурга на принципиально новом, количественном уровне, что повышает точность проведения остеотомии и создаёт условия для достижения долговременного положительного клинического эффекта.

Клинические рекомендации предназначены для врачей травматологов ортопедов, работающих в республиканских, краевых и областных больницах, в специализированных клиниках НИИ и ВУЗов, а также центров травматологии и ортопедии, прошедших обучение по данной технологии.

Клинические рекомендации составлены в ФГБУ «РНИИТО им. » Минздрава России (директор д. м.н. профессор )

Составитель:  д. м.н.

Введение

К остеоартрозу в настоящее время, относят гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, при которых имеет место поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц [2]. По данным различных авторов, частота остеоартроза  колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к за медицинской помощью [3,4 ].

В связи с тем, что до настоящего времени отсутствуют эффективные патогенетические методы и средства консервативной терапии больных гонартрозом общемировой тенденцией стало применение оперативной коррекции данной патологии. Среди широкого спектра предложенных хирургических вмешательств наиболее долговременная эффективность подтверждена многочисленными исследованиями для околосуставных корригирующих остеотомий, одномыщелкового и тотального эндопротезирования коленного сустава.

Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей для хирургического лечения больных деформирующим артрозом коленного сустава используются более ста лет. Они направлены на перенос нагрузки с пораженного отдела сустава на интактный за счёт восстановления изменённой оси нижней конечности, чтоспособствует пролиферации фиброзного хряща в поражённом отделе сустава [5, 10, 12, 22].

В 20 веке среди ортопедов превалировала догма о том, что при варусных деформациях надо проводить остеотомии большеберцовой кости, а при вальгусной бедренной. Однако по данным S. Hofmann c cо авт., в 59% случаев варусная деформация конечности обусловлена бедренной костью и только в 31% - большеберцовой, в то время как в 10% наблюдается комбинированная деформация. Вальгусная деформация за счёт большеберцовой кости составляет 45%, за счёт бедренной - 22%, комбинированная - 33%. [43]. Таким образом выполнение остеотомии без учёта локализации деформации приводит к изменению наклона суставной линии, способствует прогрессированию дегенеративно дистрофического процесса и развитию низкого положения надколенника, что в дальнейшем существенно затрудняет проведение эндопротезирования

Традиционные рентгеноскопические методы оценки интраоперационной коррекции, включающие измерение углов коррекции на рентгенограммах во время операции [56], или использование сеток с рентгеноконтрастными контрольными линиями, не достаточно надежны. [49,60.]. Наиболее распространенными ошибками оценки рентгенологической картины являются низкая воспроизводимость и возможность только сиюминутной оценки ситуации [39]. Технически сложно получить качественные рентгенограммы всей конечности интраоперационно из-за сложности укладки. [47].

Неадекватная коррекция приводит к прогрессированию артроза и деформации, то есть к неудовлетворительному исходу лечения. [51].

Следует отметить, что существующие инструментальные системы, используемые для проведения оперативных вмешательств (угломеры, направители ит. п.), имеют фундаментальные ограничения, лимитирующие их точность. Одним из них является необходимость постоянного контроля хирургом нескольких пространственных параметров ad oculus. Таким образом, от ошибок не застрахованы даже опытные хирурги. Подобные трудности могут быть преодолены при помощи интраоперационной компьютерной навигации.

Известно, что компьютерная навигация позволяет точно оценить величину деформации, осуществлять интраоперационный контроль коррекции осей в реальном времени, избежать случайных технических ошибок, наблюдаемых в традиционной хирургии, адекватно воспроизводить запланированную коррекцию и наконец, компенсировать сомнения неопытного хирурга в отношении предоперационного планирования. [15].

Goleski с соавт,. провел 13 остеотомий на трупном материале при помощи установки VectorVision, уделив особое внимание изначальному положению конечности не только во фронтальной плоскости, но дополнительно в сагиттальной и аксиальной. Отследив изменения большеберцовой кости после операции они обнаружили значительные различия в данных навигации и компьютерных томограмм и пришли к выводу что, что существуют ограничения в точности определения осей в сагиттальной и аксиальной плоскостях. [35]

К неоднозначным выводам пришел Yamamoto Y.  с соавт., выполняя открытые клиновидные остеотомии на шести коленных суставах трупов и оценивая предоперационные и послеоперационные компьютерные томограммы. Автор отметил хорошее послеоперационное выравнивание во фронтальной плоскости, не комментируя данные по изменениям в аксиальной плоскости. Данные клинические исследования демонстрируют преимущества навигационного контроля при проведении остеотомии перед стандартной методикой [64].

Saragaglia D. и Roberts J. выполнили 56 открытых клиновидных остеотомий, 28 операций при помощи системы Orthopilot и  28 обычных остеотомий.  Воспроизводимость результатов по достижению коррекции оси конечности 184? ± 2? в первой группе составила 96%, во второй - 71%. Авторы подчеркнули, что в обычной группе было выполнено строгое предоперационное планирование, осложнений в обеих группах не отмечено [ 58,59].

Baur W, с соавт., используя навигацию Orthopilotу 55 пациентов, подтвердили достижение запланированной коррекции во всех случаях, анализируя пред - и послеоперационные рентгенограммы, зафиксировав лишь одно осложнение в виде гематомы, которая не повлияла на конечные исходы лечения [23].

Song EK, с соавт. также не выявил никаких специфических осложнений, связанных с навигацией оценив результаты 40 открытых клиновидных остеотомий: коррекции механической оси конечности с сохранением уровня наклонаплато большеберцовой кости кзади была достигнута во всех наблюдениях [ 60],

В своем сравнительном исследовании, Кimetal. провели 90 открытых клиновидных остеотомий: 43 обычным способом, 47 с использованием навигационной системы и пришли к схожим с другими авторами данным. Коррекция оси конечности лучше достигалась при помощи навигации, функциональные возможности пациентов также были лучше после использования навигационных систем, однако никакой разницы в наклоне плато большеберцовой кости и длительности операций в обеих группах отмечено не было. Упоминается 2 случая осложнений, связанных с переломом латерального отдела большеберцовой кости в процессе медиального открытия [47],

Akamatsu с соавт. в своей работе использовал для проведения 31 операции навигационную систему Orthopilot и традиционным методом прооперировал 28 пациентов. Применение навигации снизило уровень вторичной потери запланированной коррекции. Также авторы подчеркнули, удобство интраоперационного контроля наклонаплато большеберцовой кости. Точность коррекции в группе обычных остеотомий была 3,5°, в то время как при использовании навигации 0,6°. Длительность операций с навигационным сопровождением увеличилась на 16 минут. Различий в функциональных результатах или осложнениях между группами выявлено не было.

Успешных результатов добились Gebhard F.  с соавт. используя систему навигации BrainLAB. Открытые клиновидные остеотомии были выполнены 51 пациенту, при этом средняя продолжительность операции составила 105 минут. Желаемого уровня коррекции механической оси удалось достигнуть у 85% пациентов.

Суммируя основные плюсы и минусы компьютерной навигации, следует отметить:  система оптической компьютерной навигации позволяет интраоперационно создать точную цифровую модель метаэпифизов костей, составляющих коленный сустав и рассчитать ось нижней конечности каждого отдельного пациента, а также полностью спланировать и проконтролировать все этапы операции; погрешность измерений ничтожна, составляя 0,5 мм и 0,1 градуса, а в сочетании со специальным инструментарием появляется возможность выполнять подобные операции из ограниченного по протяжённости хирургического доступас меньшей травматизацией тканей. Вместе с тем, при использовании оптической компьютерной навигации диагностика анатомических ориентиров и оси нижней конечности выполняется интраоперационно (без предварительной КТ, МРТ или ЭОП контроля во время операции), поэтому от того, насколько точно хирург определит данные точки, зависит степень соответствия показателей в навигаторе реальной клинической ситуации. Ошибки в работе навигационной системы могут быть связаны со смещением фиксированных к костям датчиков во время операции, поэтому её применение может быть затруднено у тучных пациентов и больных с выраженным остеопорозом[ 59].

Данные клинические рекомендации позволяют повысить точность проведения корригирующей околосуставной остеотомии бедерной или большеберцовой кости у больных гонартрозом с варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, приводя к стойкому купированию болевого синдрома и поддержанию нормальной функции нижней конечности, что позволяет отсрочить необходимость эндопротезирования коленного сустава, особенно у пациентов молодого и среднего возраста.

Показания к использования клинических рекомендаций

Деформирующий артроз 1-2 ст. с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией или наружного отдела и вальгусной деформацией нижней конечности (код по МКБ М 17.0;М17.1;М17.2;М17.3).

Асептический некроз медиального или латерального мыщелков бедренной или большеберцовой костей (код по МКБ М 91.)

Противопоказания к использованию клинических рекомендаций

1. Активный инфекционный процесс любой локализации.

2.Тотальное дегенеративно дистрофическое поражение коленного сустава.

3.Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, подагра итп).

4.Отсутствие активного разгибания в коленном суставе в следствие несостоятельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц.

5. Артериальная и венозная недостаточность, лимфостаз нижних конечностей тяжёлой степени выраженности.

Относительные

Терминальное ожирение. Отсутвие у хирурга необходимой квалификации для выполнения операции данного уровня сложности, а также неадекватное материально-техническое оснащение для выполнения операции. Курение

Степень потенциального риска применения клинической рекомендации.

Класс 3.

Материально техническое обеспечение клинических рекомендаций.

Система хирургическая навигационная VectorVision производства фирмы «BrainLAB AG»  ФРГ. Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 000/1369. Хирургический инструментарий. Набор остеотомов. Набор для остеосинтеза: пластины L-образные для большеберцовой кости с угловой стабильностью; мыщелковые бедренные пластины с угловой стабильностью, винты для пластин с угловой стабильностью. Инструменты хирургические с электрическим и пневматическим приводом и принадлежности кним производства Synthes. Комплекс рентгенодиагностический телеуправляемый.

Описание клинических рекомендаций.

Комплексное рентгенологическое исследование включает рентгенографию коленного сустава в двух стандартных проекциях, рентгенографию коленного сустава в задне-передней проекции стоя с нагрузкой под углом 45 градусов сгибания и телерентгенографию всей нижней конечности в двух проекциях.

Проведение рентгенографии в задне-передней проекции стоя позволяет точно визуализировать степень сужения суставной щели как в медиальном, так и латеральном отделах бедренно-большеберцового сочленения в сравнении со стандартной рентгенограммой в передне-задней проекции в положении лёжа. На телерентгенограмах нижней конечности в двух проекциях определяются референтные линии и углы, позволяющие определить тип (варусная или вальгусная) и измерить степень деформации оси конечности, после чего выбрать сегмент нижней конечности, на котором будет проводится коррекция: дистальный метафиз бедренной или проксимальный метафиз большеберцовой кости. В отдельных клинических ситуациях для оценки состояния смежных отделов коленного сустава перед проведением остеотомии может быть использована МРТ или диагностической артроскопия коленного сустава.

Если латеральный дистальный бедренный угол не соответствует границам нормы, а при этом медиальный проксимальный большеберцовый угол находится в их пределах, то производят корригирующую остеотомию бедренной кости, так как деформация вызвана преимущественно ею. Если величина латерального бедренного угла соответствует нормальным границам, а  медиальный проксимальный большеберцовый угол нет - остеотомию проводят на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. В случае, когда оба угла на бедренной и большеберцовой кости не соответствуют границам нормы, то следовательно деформация вызвана обоими костями составляющими коленный сустав, поэтому проводят либо двухуровневую остеотомию на обоих костях, либо на более деформированном сегменте. На последующем интраоперационном этапе планирования оценивается виртуальная модель нижней конечности и в режиме реального времени уточняется проведение корригирующей остеотомии с учётом превалирования фронтальной деформации в бедренной или большеберцовой кости.

Система компьютерной навигации состоит из компьютера с монитором, инфракрасной камеры и двух типов датчиков (рис. 1,2) с отражающими инфракрасный сигнал поверхностями, одни из которых являются подвижными, а другие фиксируются к диафизам бедренной и большеберцовой костей на время операции. (рис 3). Далее хирург регистрирует ключевые анатомические ориентиры при помощи мобильного датчика, для того чтобы усреднённая цифровая трёхмерная модель нижней конечности была приведена в соответствие с индивидуальными анатомическими особенностями пациента. Кроме внешних анатомических ориентиров, таких как центр ротации головки бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, мыщелки и бугристость большеберцовой кости, внутренняя и наружная лодыжки, под контролем видеоэндоскопии может быть зарегистрирован ряд точек непосредственно на суставных поверхностях бедренной и большеберцовой костей.

Рис. 1. Y-образный датчик для бедренной кости

Рис. 2. Т-образный датчик для большеберцовой

Таким образом, операция начинается с установки трекеров (неподвижных датчиков) в диафизы бедренной и большеберцовой костей. Для этого через дополнительные пункционные разрезы чрезкостно вводятся самосверлящие стержни диаметром 4,0 мм, на которые фиксируются специальные датчики, представляющие из себя Y-образную и T-образную рамки с шариками, покрытыми отражающим слоем (рисунок 1, 2). При установке стержни должны пройти два кортикальных слоя кости. Прежде чем фиксировать датчики к костям, нужно убедиться в том, что их положение не будет мешать работе хирурга. Для того чтобы избежать контакта между датчиками и хирургическими инструментами, при размещении датчиков нужно учитывать размер пластины.

При закреплении датчиков на кости необходимо учитывать беспрепятственность движений нижней конечности во время операции:

- проверять, чтобы датчики в бедренной и большеберцовой костях находились в зоне видимости камеры при сгибании и разгибании голени и ни один из них не закрывал обзор другому;

- располагать камеру так, чтобы датчики в пределах хирургического поля постоянно находились в поле ее обзора, иначе слежение будет невозможно.

- убеждаемся в том, что геометрические формы датчиков не перекрываются.

Важно надёжно зафиксировать стационарные датчики и следить за тем, чтобы во время операции они не были случайно смещены. Любое смещение датчиков может повлиять на всю измерительную систему координат, что приведет к ошибочному отображению инструментов, и в этом случае процесс регистрации необходимо выполнять заново. Запрещается регулировать какие-либо винты датчиков после того, как регистрация данных пациента завершена.

Программа идентифицирует кость по геометрической форме прикрепленного датчика. Y-образный датчик прикрепляем к бедренной кости, а T-образный датчик — к большеберцовой кости (Рисунки 1 и 2).

Во время операции необходимо следить, чтобы шарики с отражающим слоем были чистыми и сухими (при попадании на шарики капель крови, воды ИК-камера перестает «видеть» отражающий слой, что делает слежение невозможным). При загрязнении шариков протираем их салфеткой, смоченной физиологическим раствором и вытираем сухой салфеткой. Запрещается протирать шарики латексными перчатками, так как от них стирается отражающий слой шариков. При повреждении шариков рекомендуем заменить их новыми.

В процессе регистрации анатомических ориентиров используетсяподвижный датчик в виде указки с отражающими шариками для получения данных с поверхности кожи над определёнными костными образованиями нижней конечности пациента (Рисунок 3).

Рисунок 3. Подвижный датчик в форме указки для регистрации анатомических ориентров.

Программа использует зарегистрированные точки для того, чтобы:

создать трехмерную реконструкцию эпифизов бедренной и большеберцовой костей пациента; определить ось конечности;

При стандартном рабочем процессе регистрации сначала регистрируем бедренную кость, а затем сразу же выполняем регистрацию большеберцовой кости. После создания компьютером виртуальной модели нижней конечности с определением её оси, производится корригирующую остеотомию бедренной или большеберцовой кости: по любой из методик: шарнирная (куполообразная), открытая клиновидная (плюс-остеотомия), закрытая клиновидная (минус-остеотомия), шевронная и т. п. Для фиксации отломков используются пластины с угловой стабильностью, что позволяет отказаться от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде и начать раннюю разработку движений в коленном суставе.

Вмешательство производят с использованием гемостатического жгута, накладываемого на среднюю или верхнюю треть бедра.

При шарнирной остеотомии большеберцовой кости кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают линейным разрезом по передне-наружной поверхности большеберцовой кости, начиная от суставной щели коленного суставана протяжении10-12 см. Второй линейный доступ выполняют по внутренней поверхности голени в верхней трети на 1,5 см кнутри от бугристости большеберцовой кости над проекцией сухожилий «гусиной лапки» длинной 4-5 см. Далее выделяют связку надколенника на протяжении от суставной щели до дистального прикрепления к бугристости большеберцовой кости. После рассечения собственной фасции субпериостально отделяют переднюю большеберцовую мышцу от большеберцовой кости. В зоне предполагаемой остеотомии распатором отслаивают надкостницу по передненаружной и передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Перед выделением задней поверхности большеберцовой кости от мягких тканей коленный сустав сгибают на шине до острого угла для того, чтобы подколенный сосудисто-нервный пучок несколько сместился кзади. Затем маркируют зону остеотомии в форме купола с вершиной на 0,5-1 см выше бугристости. Устанавливают изогнутые по дуге остеотомы параллельно друг другу в сагиттальной плоскости, заводя ступенчатый паз под связку надколенника, для предотвращения её повреждения. Далее с помощью молотка наносят удары по наковаленке остеотома, при этом контролируют глубину резекции с помощью градуировки лезвия. Голень полностью разгибают в коленном суставе и, зафиксировав коленный сустав медленно отводят её кнаружи до характерного щелчка, свидетельствующего о полном нарушении целостности большеберцовой кости в зоне остеотомии. Необходимая величина гиперкоррекцииоси конечности - 3 градуса – контролируется в режиме реального времени при помощи компьютерной навигации на экране монитора. После её достижения производится металлоостеосинтез фрагментов большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью по стандартной методике. 

При шарнирной надмыщелковой остеотомии бедренной кости кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают линейным разрезом по передне-наружной поверхности бедренной кости в дистальном отделе, начиная от суставной щели коленного сустава на протяжении 15-20 см проксимально. После рассечения собственной фасции субпериостально отделяют латеральную головку четырёхглавой мышцы. В зоне предполагаемой остеотомии распатором отслаивают надкостницу по передненаружной и передненаружной поверхности бедренной кости. Затем маркируют зону остеотомии в форме купола с вершиной в метаэпифизарной зоне бедренной кости. Устанавливают изогнутые по дуге остеотомы параллельно друг другу в сагиттальной плоскости. Далее с помощью молотка наносят удары по наковаленке остеотома, при этом контролируют глубину резекции с помощью градуировки лезвия. Голень полностью разгибают в коленном суставе и, зафиксировав коленный сустав медленно отводят её кнаружи до характерного щелчка, свидетельствующего о полном нарушении целостности бедренной кости в зоне остеотомии. Необходимая величина гиперкоррекцииоси конечности – 3-6  градусов – контролируется в режиме реального времени при помощи компьютерной навигации на экране монитора. После её достижения производится металлоостеосинтез фрагментов бедренной кости пластиной с угловой стабильностью по стандартной методике.

Возможные осложнения и способы их устранения

Осложнения, связанные с повреждением сосудов и нервов (ранение сосудов при проведении стержней для трекеров, выполнении остеотомии и остеосинтеза ). Пути устранения: сосудистый шов, шов нерва. Осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны (краевой некроз краёв раны в области прохождения стержней, фиксирующих трекеры, краевой некроз краёв основной послеоперационной раны). Пути устранения - консервативное лечение – при непротяжённых некрозах - обработка раны растворами антисептиков с наложением асептических повязок, в остальных ситауциях – иссечение нежизнеспособных тканей с наложением вторичных швов. Замедленная консолидация зоны остеотомии. Пути устранения – ограничение осевой нагрузки на нижнюю конечность, путём ходьбы с опорой на костыли, фармакологическая коррекция (преператы кальция и витамина Д3). Формирование ложного сустава. Пути устранения – хирургическое лечение (реостеосинтез с костной ауто/алло пластикой, либо использованием биосинтетических костных материалов) Общехирургические осложнения (тромбозы вен и артерий нижней конечности, таза, ТЭЛА, тромбофлебиты) Пути устранения - тромбопрофилактика в послеоперационном периоде, тромболитическая терапия.

Эффективность использования клинических рекомендаций

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 10 и 17-м отделениях ФГБУ «РНИИТО им » МЗ РФ, начиная с 2010 года корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей с использованием компьютерной навигации были выполнены 36 больным гонартрозом II стадии в возрасте от 23 до 60 лет (в среднем 40 лет). Период наблюдения составил от 3 месяцев до 2 лет (в среднем 11 мес.). 30 больным проводились вальгизирующие подмыщелковые остеотомии большеберцовой кости (28 – шарнирные и двум – клиновидные закрытые), 6 – шарнирная вальгизирующая остеотомия бедренной кости и одному – варизирующяя остеотомия бедренной кости. Во всех наблюдениях для остеосинтеза использовали пластины с угловой стабильностью, иммобилизацию в послеоперационном периоде не применяли. Осевая нагрузка на нижнюю конечность ограничивалась в течение 6-8 недель. Контроль оси до и после вмешательства осуществляли, выполняя рентгенографию всей нижней конечности в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции. Интраоперационно степень деформации и степень коррекции контролировались при помощи компьютерной навигационной системы «BrainLab».

Результаты.  Средняя величина деформации у 36 больных с  варусной деформацией составила 9,5 градусов (от 3 до 16 градусов), у 1 пациента с вальгусной – 15 градусов. Интраоперационная гиперкоррекция при исправлении вальгусной деформации составила 1, а варусной – 3+1 градус. При телерентгенографии после операции расхождение с данными интраоперационного контроля не превышало 1 градус во всех наблюдениях. Болевой синдром по шкале VAS через 6 месяцев после операции составил 0 баллов у 10 больных, у 3 пациентов  составил 3 балла. Функциональный результат оценивался по шкале KSS и WOMAC через 12 месяцев после операции. KSS: у 30 пациентов - отлично, у 3 – хорошо иу 3 - удовлетворительно. При изучении контрольных рентгенограмм через 1 и 2 года после операциипризнаков прогрессирования артроза у всех находившихся под наблюдением больных выявлено не было.

У трёх пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде невропатии малоберцового нерва, которые были полностью купированы после проведённого консервативного лечения.

У одного пациентабыл зафиксирован тромбоз глубоких вен бедра с исходом в реканализацию тромба после консервативного лечения в условиях сосудистого отделения ФГБУ «РНИИТО им » МЗ РФ.

Замедленная консолидация в зоне остеотомии бедренной кости отмечалась у одного пациента, что потребовало увеличения сроков разгрузки нижней конечности на один месяц, после чего наступило сращение.

Формирование ложного сустава зафиксировано у одного пациента. Производилась повторная операция: реостеосинтез с костной аутопластикой и  наложением аппарата внешней фиксации.

Вывод. Использование оптической компьютерной навигации при выполнении околосуставных корригирующих остеотомий больным гонартрозом позволяет интраоперационно с высокой точностью как оценивать выраженность деформации, так и планировать и контролировать степень коррекции оси конечности в трёх плоскостях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы.

Способ корригирующей остеотомии большеберцовой кости // , / Ортопед. травматол. - 1980 - № 5 - С. 57 -58. Остеоартроз: из прошлого в будущее / , // Научно–практическая ревматология. – 2009. - №2. – приложение, С.31–37. Комплексный подход к оперативному лечению больных с деформирующим гонартрозом : Автореф. дис... канд. мед. наук. — Самара, 1997. — 25 с. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / , . — М., 2005. — 224 с. Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Самара, 2008. — 23 с. Метод чрезкостного остеосинтеза – новый этап в развитии отечественной травматологии о ортопедии // , , / Ортопед. травматол. – 1986 – N 1 – С. 1 – 5. Лечение гонартроза: современные принципы и подходы // Практическая медицина. – 2010 – №8(47) – С. 97-99. Повреждения хряща коленного сустава / , , В. Орляндский – Запорожье.: Просвiта, 2013. – С.103-110. Ортопедия / , , . – СПб.: Гиппократ, 2001. – 368 с. Артроскопическая реконструкция повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с использованием компьютерной навигации и перспективы ее морфо-функционального восстановления Дис. ... д-ра. мед. наук / – Москва, 2012. – 168 с. , , Динамика внутрикостного давления при лечении гонартроза // Травматология и ортопедия: современность и будущее – М.: 2003 – С. 112. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Дисс. … д-ра мед. наук – Санкт-Петербург, 1994 – 400 с. , Профилактика гонартроза – оперативное лечение // , / Деструкция суставов – М., 1987 – С. 113. орригирующие остеотомии  в области коленного сустава / В. Орляндский, , Р. Шабус. – Днiпропетровськ.: Пороги, 2009. – С.23. Применение оптической компьютерной навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава. Дис. …к-та мед. наук./.- СПб. 2011.-195с. Комплексное лечение деформаций коленного сустава // , , и др./ Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России – 2002: Новосибирск – Т.2 - С. 295 – 296. О хирургической коррекции варусной деформации коленного сустава // Ортопед. травматол. – 1977 – N 6 – С. 48 – 53. Хирургическое лечение посттравматических контрактур и деформаций коленного сустава // Предупреждение и лечение осложнений при закрытых переломах костей – Л., 1976 – С. 91 – 95. Ahlback S. Osteoarthritis of the knee: A radiological investigation // Acta Radiol Diagn (Stockh). - 1968. - Vol. ppl. – N 1. - P. 7-72. Alexander E 3rd, Nashold B. S. A History of Neurosurgical navigation // E. Alexander, R. J.Maciunas (Eds) / Advanced neurosurgical Navigation. New York - Stuttgart: Thieme, 1999. - P. 3 - 14. Altman R. D. Radiografic assessment of progression in osteoarthritis // R. D.Altman, J. F.Fries, D. A.Bloch / Arthritis Rheum. - 1987. - Vol. 30. – N 11. – P. 1214-1225. Bae DK. Closed-wedge high tibial osteotomy using computer-assisted surgery compared to the conventional technique // DK. Bae, SJ. Song, KH. Yoon / J Bone Joint Surg Br 2009; 91(9): 1164-71. Baur W. CT-free computer navigated high tibial osteotomy (HTO) in medial osteoarthritis of the knee // W. Baur, A. Schuh / J Bone Joint Surg Br 2006; 88B (Suppl): 91. Bergenudd H. et. al. The articular cartilage after osteotomy for medial gonarthrosis. Biopsies after 2 years in 19 cases // H. Bergenudd, O. Johnell, I. Redlund-Johnell, L. S.Lomander / Acta Orthop. Scand. – 1992 – V.63 – P. 413 – 416. Buckwalter J., Mow V. Cartilage repair in osteoarthritis // In Osteoarthritis: diagnosis and medical/surgical management, pp.71-107. Edited by R. Moskowitz, D. Howell, V. Goldberg, H. Mankin / Philadelphia, J. B.Lippincott, 1991. Cameron H. Prognostic factors in the outcome of supracondylar femoral osteotomy for lateral compartment osteoarthritis of the knee // H. Cameron, D. Botsford, Y. Park / Can. rg. – 1997 – V. 40 – P. 114 – 118. Coventry M. B. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee: a preliminary report // J Bone Joint Surg. – 1965 – V. 47-A – P. 984 - 990. Coventry M. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: indications, operative technique, and results // J Bone Joint Surg. – 1973 – V. 55-A – P. 23. Coventry M. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis // J Bone Joint Surg. – 1985 – V. 67-A – P. 1137 – 1140. Coventry M., Ilstrup D., Wallrichs S. Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases / M. Coventry, D. Ilstrup, S. Wallrichs // J Bone Joint Surg. – 1993 – V. 75-A – P. 196 - 201. Dahl MT. Preoperative planning in deformity correction and limb lengthening surgery // Instr Course Lect 2000; 49: 503-9. Decking R Leg axis after computer-navigated total knee arthroplasty: a prospective randomized trial comparing computer-navigated and manual implantation // R. Decking, Y. Markmann, J. Fuchs, W. Puhl, HPScharf / J Arthroplasty 2005; 20(3): 282-8. Delp S. puter-assisted knee replacement // S. L.Delp et al. / Clin Orthop. – 1998. – N 354. – P. 49–56. Fujisawa Y. et al. The effect of high tibial osteotomy. An arthroscopic study of 26 knee joints // Y. Fujisawa, K. Masuhara, N. Matsumoto, N. Mii et al. / Clin. rg. – 1976 – V. 11 – P. 576 – 590. Goleski P. Reliability of navigated lower limb alignment in high tibial osteotomies // P. Goleski, B. Warkentine, D. Lo, C. Gyuricza, D. Kendoff, ADPearle / Am J Sports Med 2008; 36(11): 2179-86. Goutalier D. et al. Devenir a plus de dix ans de 93 osteotomies tibiales effectuees pour gonarthrose interne sur genu-varum (ou l'influence predominante de la correction angulaire frontale) // D. Goutalier, Ph. Hernigou, D. Medevielle, J. Debeyre / Rev. Chir. Orthop. – 1987 – V. 72 – P. 101 – 113. Hankemeier S. Navigated intraoperative analysis of lower limb alignment. // S. Hankemeier, T. Hufner, G. Wang et al. / Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125(8): 531-5. Hankemeier S. Navigated open-wedge high tibial osteotomy: advantages and disadvantages compared to the conventional technique in a cadaver study // S. Hankemeier, T. Hufner, G. Wang et al. / Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(10): 917-21. Healy W. Distal femoral varus osteotomy // W. Healy, J. Anglen, S. Wasilewski, K. Krackow / J Bone Joint Surg. – 1988 – V. 70-A – P. 102. Hernborg J. S. The natural course of untreated osteoarthritis of the knee // J. S.Hernborg, B. E.Nilsson / Clin. Orthop. – 1977 – N. 123 – P. 130 – 7. Hernigou P. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteenyear follow-up study // P. Hernigou, D. Medevielle, J. Debeyre, D. Goutallier / J Bone Joint Surg Am 1987; 69(3): 332-54. Hsu R. The study of Maquet dome high tibial osteotomy // Clin. Orthop. - V. 243 - P. 280 - 285. Hofmann S. et al. Osteotomies Around Knee //S. Hofmann, P. Lobenhoffer, A. Staubli, R. Van Heerwarden/ Europen Instctional Lectures EFFORT V.11.2011 P.177-186. Insall J. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis / J. Insall, D. Joseph, C. Msika // J Bone rg. – 1984 – 66-A – Р. 1040. Jordan K. M. et al. Eular recommendations 2003: an evidence based approach to management of knee osteoarthritis: report of task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials // Ann rheum dis. — 2003, 62. — P. 1145. Kawakami H. Effects of rotation on measurement of lower limb alignment for knee osteotomy // H. Kawakami, gano, K. Yonenobu, et al. / J Orthop Res 2004; 22(6): 1248-53. Kim SJ. Medial opening wedge high-tibial osteotomy using a kinematic navigation system versus a conventional method: a 1-year retrospective, comparative study // SJKim, YGKoh, YMChun, YCKim, YSPark, CHSung / Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17(2): 128-34. Krettek C. Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures. Technical note // C. Krettek, T. Miclau, O. Grun, P. Schandelmaier, H. Tscherne / Injury 1998; 29(Suppl 3): C29-39. Lobenhoffer P. Osteotomies around the knee : indications, planning, surgical techniques using plate fixators // P. Lobenhoffer, R. Van Heerwaarden, A. Staubli, R. Jakob / Stuttgart: Thieme 2008. Lutzner J. Precision of navigated and conventional open-wedge high tibial osteotomy in a cadaver study // J. Lutzner, AFGross, KPGunther, S. Kirschner / Eur J Med Res 2010; 15(3): 117-20. Massardo L. et al. Osteoarthritis of the knee joint: an eight year prospective study / L. Massardo, I. Watt, J. Cushnaghan, P. Dieppe // Ann. Rheum. Dis. – 1989 – V. 48 – N. 11 – P. 893 – 897. McDermott A.. Distal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the knee // A. McDermott, J. Finkelstein, I. Farine / J Bone Joint Surg. – 1988 – V. 70-A – P.110. Oakley S. P. A critical appraisal of quantitative arthroscopy as an outcome measure in osteoarthritis of the knee // S. P.Oakley, M. N.Lassere / Semin. Arthritis Rheum. — 2003 — 33 (2). — P. 83-105. Odenbring S. et al. Prognosis for patients with medial gonarthrosis. A 16-year follow-up study of 189 knees // S. Odenbring, A. Lindstrand, N. Egund, J. Larsson et al. // Clin. Orthop. - 1991 – N. 266 – P. 152 – 155 Pearle AD Reliability of imagefree navigation to monitor lower-limb alignment // ADPearle, PGoleski, VMusahl, D. Kendoff / J Bone Joint Surg Am 2009; 91(Suppl 1): 90-4. Saleh M. A radiological method for producing precise limb alignment // M. Saleh, P. Harriman, DJ. Edwards / J Bone Joint Surg Br 1991; 73(3): 515-6. Saragaglia D. Navigated osteotomies around the knee in 170 patients with osteoarthritis secondary to genu varum // D. Saragaglia, J. Roberts / Orthopedics 2005; 28(10 Suppl): s1269-74. Saragaglia puter-assisted osteotomies for genu varum deformity: Which osteotomy for which varus? // D. Saragaglia, N. Mercier, P. E. Colle / Received: 1 February 2009 / Revised: 15 February 2009 / Accepted: 16 February 2009 / Published online: 21 March 2009 International Orthopaedics: 2010 Sikorski J. puter assisted orthopaedic surgery: do we need CAOS? // J. M.Sikorski, S. K.Chauhan / J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-B. – P. 319–323. Song EK. Navigated open wedge high tibial osteotomy // EKSong, JKSeon, SJPark, HYSeo / Sports Med Arthrosc 2008; 16(2): 84-90. Wang J. et al. The influence of walking mechanics and time on the results of proximal tibial osteotomy // J Bone Joint Surg. – 1990 – V. 72-A – P. 905 – 909. Wang G. A fluoroscopy-based surgical navigation system for high tibial osteotomy // G. Wang, G. Zheng, PAGruetzner et al. / Technol Health Care 2005; 13(6): 469-83. WernerMuller Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия, показания, техника, проблемы, результаты // MargoAnterior – 2003 – №1-2 – P. 2-9 Yamamoto Y. Validation of computer-assisted open-wedge high tibial osteotomy using three-dimensional navigation // Y. Yamamoto, Y. Ishibashi, E. Tsuda, H. Tsukada, Y. Kimura, S. Toh / Orthopedics 2008; 31 (10 Suppl 1).