МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ - ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЯТИ ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ.
1,2, 2, 1,2, 1,2, 1,2, 1
1Кафедра урологии и андрологии РНИМУ им. ,
2ГКБ №1 им.
Введение. Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается "золотым стандартом" в лечении клинически локализованного рака предстательной железы (РПЖ), однако сегодня расширены показания к РПЭ с применением расширенной лимфаденэктомии у пациентов с местнораспространенным РПЖ как моно-, так и как первый этап мультимодальной терапии. Целью данной работы была оценка онкологических и функциональных результатов РПЭ у больных с местнораспространенными формами РПЖ.
Материалы и методы. Проспективному анализу были подвергнуты результаты 160 операций, выполненных в период с июня 2011 по февраль 2017гг. Критериями включения были клиническая или патологоанатомическая стадия ? Т3, ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет и высокая мотивация пациента на операцию. РПЭ выполнялась по традиционной методике позадилонным доступом, 4 (2,5%) операции выполнены промежностным доступом. Расширенная лимфаденэктомия выполнена 118 (74%) пациентам. У 21 (13%) пациента применена нервосберегающая методика РПЭ. В двух случаях (1,3%) РПЭ выполнялась после перенесенной ранее позадилонной аденомэктомии, у 6 (3,7%) пациентов симультанно сочеталась с герниопластикой проленовой сеткой, у 4 (2,5%) пациентов - с цистолитоэкстракцией крупных камней, у 1 (0,6%) пациента - с реимплантацией мочеточника в следствии его эктопии. Средний возраст (ранг) пациентов составил 64 (46-76) года. Медиана (ранг) предоперационного уровня ПСА составила 16,6 нг/мл (в группе нервосберегающей РПЭ – 9,2 нг/мл). Распределение клинической стадии T составило: сТ1с – 24 (15%) пациентов; сТ2а – 11 (7%) , сТ2b – 20 (12%); cТ2c – 49 (31%); сТ3а – 33 (21%); сТ3b – 23 (14%) пациентов. Предоперационная сумма Глисона составила: не указано у 27 (17%) пациентов; 6 баллов – 55 (34%) пациентов; 7 баллов – 52 (33%) пациентов; 8-10 – 26 (16%) пациентов. Средний балл домена эректильной функции в опроснике МИЭФ в группе нервосберегающей РПЭ составил 23 балла. Средние показатели максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и суммарный бал шкалы IPSS составили – 12,7 мл/с и 12 баллов, соответственно. Средний показатель объема предстательной железы составил 44 см3. Неоадъювантную терапию по назначению онколога получали 13 (8%) пациентов. Уровнем ПСА, указывающим на наличие биохимического рецидива, считался показатель 0,2 нг/мл.
Результаты. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 280 мл, в группе нервосберегающей РПЭ - 420 мл. Гемотрансфузия была выполнена 4 пациентам (2,5%). Среднее операционное время 150 минут, в группе нервосберегающей РПЭ - 145 минут. Интра - и ранняя послеоперационная летальность составила 0,6% (1 пациент скончался от острого инфаркта миокарда). Интра - и послеоперационные осложнения были: ревизия гематомы малого таза – 0,6% (1 пациент), лимфоцеле, потребовавшее пункционного дренирования – 5,6% (9 пациентов), стеноз уретровезикального анастомоза - 0,6% (1 пациент), ТЭЛА - 0,6% (1 пациент). Недержание мочи тяжелой степени спустя 6-9 месяцев составило 1,9% (3 пациента), средней и легкой степени – 11,3% (18 пациентов). Через 9 месяцев наблюдения в группе нервосберегающей простатэктомии эрекция, достаточная для проведения полового акта, как с применением фармакологической поддержки, так и без была у 52% пациентов. Паталогоанатомическая стадия T составила: рТ3а – 58 (36%), рТ3b – 90 (56%), рТ4 – 12 (8%). У 104 (65%) пациентов произошла миграция клинически локализованной стадии в Т3. Сумма Глисона после операции составила: 6 баллов – 39 (24%) пациентов; 7 баллов – 87 (55%) пациентов; 8-10 – 34 (21%) пациента. Метастазы в удаленные лимфатические узлы определялись у 39 (24%) пациентов. Адъювантная гормонотерапия в период первых 3-х месяцев после операции была назначена 9 (5,6%) пациентам. Сальважная лимфодиссекция выполнена 4 (2,5%) пациентам. Медиана наблюдения онкологических результатов составила 34 месяца. В период наблюдения общая выживаемость составила 98,1% (1 пациент скончался вследствие ОИМ, 2 - вследствие отягощенного общесоматического статуса), раковоспецифическая выживаемость составила 99,4% (1 пациент скончались вследствие прогрессии РПЖ). Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 85%. Причем достоверной корреляции между выполнением лимфодиссекции и нервосберегающей техники с наличием биохимического рецидива не прослеживалось.
Заключение. У пациентов с местнораспространенной формой РПЖ и ожидаемой продолжительность жизни более 10 лет РПЭ с расширенной лимфаденэктомией является методом первого выбора в сочетании или без последующей адъювантной лучевой или гормональной терапией. У 85% больных местнораспространенным РПЖ нет биохимического рецидива спустя 5 лет после операции. Эти пациенты также не нуждаются в проведении адъювантной терапии, что предотвращает негативное влияние на их качество жизни. Продемонстрированные функциональные и онкологические результаты РПЭ у больных с местнораспространенной формой РПЖ сопоставимы с группой пациентов, перенесших РПЭ по поводу локализованного РПЖ. Незначительный прирост частоты некоторых осложнений (лимфоцеле) после РПЭ связан с необходимостью применения расширенной тазовой лимфаденэктомии, но они не влияют значимо на качество жизни пациентов. РПЭ, как метод лечения больных местнораспространенным РПЖ как в качестве монотерапии, так и первого этапа мультимодальной терапии, указывает на возможное более широкое распространения данного подхода.
