Функции отдела организации ОМС и МТР на 2016 год

ФУНКЦИИ ОТДЕЛА ОРГАНИЗАЦИИ ОМС И МТР  НА 2016 ГОД

1. Подготовка предложений по  формированию территориальной  программы  государственных  гарантий бесплатного оказания гражданам  Ярославской  области  медицинской  помощи.

2. Ведение и актуализация реестра страховых  медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Ярославской  области.

3. Ведение и актуализация реестра  медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Ярославской  области.

4. Предоставление Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования информации о включении в реестр медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Ярославской  области, вновь создаваемых медицинских организаций в результате реорганизации медицинских организаций, а также вновь включенных медицинских организаций.

5. Организация работы по обеспечению прав застрахованных лиц на выбор (замену) страховой медицинской организации.

6. Оформление  и представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования заявки на получение диапазона номеров бланков временных свидетельств.

7. Обеспечение заказа по изготовлению бланков временных свидетельств.

8. Организация работы по регистрации, учету, оформлению, хранению, использованию и уничтожению бланков временных свидетельств страховыми медицинскими организациями.

9.  Мониторинг  полученных и  выданных временных свидетельств и полисов обязательного медицинского  страхования.

10. Подготовка проектов договоров о финансовом обеспечении  обязательного  медицинского  страхования,  дополнительных  соглашений  к  ним и их заключение со  страховыми медицинскими организациями.

11.  Подготовка проектов договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области и их заключение с медицинскими организациями.

12.  Осуществление расчетов  за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Ярославской области застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ:

  - прием и обработка счетов и реестров счетов, проведение медико-экономического контроля реестров счетов;

  - формирование реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне Ярославской области, принятых к оплате за счет средств ТФОМС Ярославской области;

  - формирование реестров счетов, принятых медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне Ярославской области, принятых к оплате за счет средств ТФОМС Ярославской области;

  -  формирование акта о суммах, не принятых к оплате по счетам за счет средств ТФОМС Ярославской области,  предъявленным медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне Ярославской области  и размере средств для формирования источника финансового обеспечения мероприятий, установленных пунктами 3 части 6 статьи 26 Федерального закона -ФЗ, из средств  НСЗ ТФОМС Ярославской области;

         - формирование счетов и электронных реестров счетов, в целях предъявления к оплате в территориальные фонды других субъектов Российской Федерации;

  -  получение (загрузка) файлов протоколов обработки реестров счетов от других территорий и формирование файлов протоколов обработки реестров счетов, на другие территории;

  -  формирование акта о сумах, не принятых к оплате по счетам, предъявленным ТФОМС Ярославской области на другие территории, в соответствии с актами о причинах, требующих дополнительного рассмотрения;

  - формирование реестра исправленной части счетов на восстановление сумм по ранее не принятым суммам по счетам, предъявленным ТФОМС Ярославской области на другие территории;

  - формирование дополнительных счетов и электронных реестров счетов (исправленная часть) в целях предъявления к оплате в территориальные фонды других субъектов Российской Федерации;

- оформление предписаний к медицинским организациям о возврате средств, полученных в предыдущие годы (в текущем году) за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным за пределами территории Ярославской области, по результатам проведения медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи с одновременным оформлением реестра на удержание;

  - оформление актов (ежемесячных, годовых) сверки расчетов с медицинскими организациями по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

  - подготовка отчетной формы «Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов  Российской Федерации, высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС в медицинских организациях Ярославской области»  в рамках приказа ФФОМС и передача сведений в отдел тарифного регулирования, ценообразования и системного анализа;

  - подготовка отчетной формы «Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи» (Раздел III)  в рамках Приказа ФФОМС ;

- подготовка отчетной формы «Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования».

13. Осуществление расчетов  за медицинскую помощь,  оказанную застрахованным лицам  за пределами субъекта Российской Федерации, на  территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования:

- регистрация и проверка правильности заполнения представленных к оплате  электронных счетов и реестров счетов со счетом на бумажном носителе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам другого субъекта Российской Федерации в медицинских организациях Ярославской области;

- осуществление  медико-экономического  контроля предъявленных медицинскими  организациями счетов и  реестров  счетов на оплату расходов, связанных с  оказанием  медицинской помощи застрахованным лицам  за  пределами территории  Ярославской  области  в  объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского  страхования;

- формирование документов для оплаты  счетов за медицинскую помощь, оказанную  лицам,  застрахованным  на территории других субъектов Российской Федерации  медицинскими организациями Ярославской области для выставления на другие территории;

- регистрация  счетов  и  реестров  счетов, представленных территориальными  фондами  обязательного медицинского  страхования  других  субъектов  Российской Федерации за  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Ярославской  области;

- подготовка документов для оплаты территориальным фондам обязательного медицинского  страхования других субъектов Российской Федерации за  медицинские услуги, оказанные  застрахованным лицам Ярославской  области  и передача их в отдел бухгалтерского учета и анализа деятельности фонда.

14. Проведение ежегодной инвентаризации межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

15.  Проведение  проверок  страховых  медицинских  организаций в рамках компетенции  Отдела.

16. Анализ  деятельности  страховых  медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в  сфере  обязательного  медицинского  страхования согласно  критериям,  утвержденным  в установленном порядке.

17. Размещение на официальном сайте в сети «Интернет» ТФОМС Ярославской области рейтинга  страховых  медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в  сфере  обязательного  медицинского  страхования согласно  критериям,  утвержденным  в установленном порядке.

18. Анализ деятельности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в  сфере  обязательного  медицинского  страхования согласно  критериям,  утвержденным  в установленном порядке.

19. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, в части выявления нарушений и  наложения финансовых санкций за нарушение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного  медицинского  страхования, в части компетенции Отдела.

20. Контроль за актуализацией сведений, содержащейся в реестрах медицинских организаций и страховых медицинских организаций на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в части касающейся Ярославской области.

21. Обеспечение актуализации информации на официальном сайте  ТФОМС Ярославской области в  рамках  полномочий  Отдела.

22. Ведение и актуализация Справочников Информационной системы ТФОМС Ярославской области в рамках полномочий Отдела.

23. Проведение мероприятий по исключению оплаты счетов за счет средств обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь после произошедших тяжелых несчастных случаев на производстве.

24. Постановка задач по разработке прикладных программных продуктов для решения задач, возложенных на Отдел.

25. Подготовка информации в рамках компетенции в целях формирования бюджетной годовой отчетности ТФОМС Ярославской области за очередной финансовый год.

26. Подготовка и представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования отчетов, закрепленных за Отделом.

27. Обеспечение актуализации информации разделов официального сайта ТФОМС Ярославской области, касающихся вопросов организации обязательного медицинского  страхования.

28. Рассмотрение обращений граждан, оказание справочно - консультативной помощи гражданам по вопросам, входящим в компетенцию Отдела, а также внесение информации в электронный журнал в рамках работы Оператора 2-го уровня деятельности Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.

29. Организационно-методическая и консультационная помощь участникам  и субъектам обязательного медицинского  страхования.