Представление
на соискателя премии Губернатора Самарской области
за выдающиеся результаты
в решении ______________* проблем в 2017 году
* технических, естественно-математических, медико-биологических, социально-экономических, гуманитарных и авиационно-космических проблем (выбрать нужный вариант, примечание удалить).
1. Ф. И.О. (полностью):
2. Число, месяц, год рождения:
3. Адрес места жительства:
4. Место основной работы, должность:
Краткая информация о служебной и научной карьере в произвольной форме, примечание удалить.
5. Ученая степень:
6. Ученое звание:
7. Почетное звание (при наличии):
8. Вклад соискателя в социально-экономическое развитие Самарской области:
Информация в произвольной форме, примечание удалить.
9. Сведения о наличии премий и иных наград, свидетельствующих о признании научных работ соискателя:
Перечислить сведения и приложить заверенные копии наград, примечание удалить.
10. Перечень результатов научной деятельности, в том числе достижение выдающихся результатов при выполнении научных проектов и исследований в рамках региональных, федеральных и международных программ и конкурсов:
Информация в произвольной форме, примечание удалить.
11. Список опубликованных или обнародованных иным способом научных работ соискателя:
Приложить список, заверенный подписью соискателя и ученого секретаря организации и печатью организации, примечание удалить.
12. Наличие патентов и авторских прав на изобретения:
Перечислить и приложить заверенные копии, примечание удалить.
13. Научное руководство аспирантами и докторантами (для лиц, имеющих ученую степень):
Указать количество аспирантов/докторантов, приложить заверенные копии титульных листов авторефератов диссертаций, примечание удалить.
14. Контактный телефон соискателя и адрес электронной почты:
Представление на соискателя подписывается соискателем собственноручно и руководителем (заместителем руководителя организации).
К представлению на соискателя приложить:
1. Сопроводительное письмо руководителя образовательной организации, научных и иных организаций, осуществляющих научно-исследовательскую и опытно-конструкторскую деятельность.
Письмо должно быть датировано не позднее 10 октября 2016 года.
ОБРАЗЕЦ
На бланке выдвигающей организации
Выбрать одного из адресатов:
Председателю совета ректоров вузов Самарской области |
Председателю Самарского научного центра Российской академии наук |
Министру образования и науки Самарской области |
______________________ (наименование организации) выдвигает кандидатуру ___________ (ф. и.о., должность) на соискание премии Губернатора Самарской области за выдающиеся результаты в решении _____________________ проблем в 2017 году.
Приложение: представление на соискателя премии Губернатора на ___ л.
Руководитель выдвигающей ___________________ ________________
организации (подпись) (ф. и.о.)
(подпись заверяется печатью выдвигающей организации)
2. Выписку из решения ученого совета или другого коллегиального органа выдвигающей организации, датированную не позднее 10 октября 2016 года.
