СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
150000, , корп. 0, кв.00_,
(адрес места жительства)
паспорт: _0000 № _000000_________________, выданный _01.01.2000___________________
(серия, номер) (дата выдачи)
_______________________________ Кировским РОВД___________________________________,
(наименование органа, выдавшего паспорт)
даю согласие оператору персональных данных - департаменту по социальной
поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля, находящемуся по
адресу: , на обработку моих персональных
данных.
Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают
следующие данные (отметить необходимые поля):
--¬ --¬
¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ Сведения об имущественном
L-- L-- положении
--¬ --¬
¦ ¦ Дата рождения ¦ ¦ Сведения о доходах (с учетом
L-- L-- предоставляемых льгот и субсидий)
--¬ --¬
¦ ¦ Сведения о регистрации ¦ ¦ Данные документа,
L-- L-- удостоверяющего право на льготы
--¬ --¬
¦ ¦ Номер контактного телефона ¦ ¦ Сведения о составе семьи
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ Номер банковского счета для ¦ ¦ Сведения об образовании
L-- перечисления выплат L--
--¬ --¬
¦ ¦ Паспортные данные ¦ ¦ Сведения о месте работы,
L-- L-- занимаемой должности
--¬
¦ ¦ - Номер пенсионного удостоверения
L--
--¬
¦ ¦ - Сведения о воинской обязанности
L--
Согласие на обработку отмеченных выше персональных данных дается
оператору в целях предоставления единовременной адресной материальной
помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.
Действия с отмеченными персональными данными включают в себя: сбор,
систематизацию, хранение, уточнение, использование, передачу.
Обработка отмеченных выше данных осуществляется строго для достижения
вышеизложенных целей.
Характер обработки отмеченных выше персональных данных:
автоматизированная (частично автоматизированная) обработка с использованием
средств вычислительной техники.
Данное согласие действует в течение всего срока оказания обозначенных
выше мер социальной поддержки. Данное согласие может быть отозвано в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
"____" _______________ 20____ г. ___________________________
(подпись заявителя)
