Форма представления кандидата на соискание премии Правительства
Санкт-Петербурга «Молодежная премия
Санкт-Петербурга в области художественного творчества»
Полное наименование организации, выдвигающей кандидата на соискание премии: |
Номинация, в которой выдвигается кандидат на соискание премии: |
Фамилия, имя, отчество кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива): |
Дата рождения кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива): |
Образование кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива): |
Ученая степень, ученое звание кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива): |
Текущая деятельность кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива) (место работы, должность/место учебы): |
Стаж работы кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива) (для работающих граждан): |
Адрес проживания кандидата на соискание премии (руководителя или членов творческого коллектива): |
Контактный телефон кандидата на соискание премии (руководителя или членов творческого коллектива): |
Электронная почта, факс кандидата на соискание премии (руководителя или членов творческого коллектива): |
Руководитель организации
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
"__" _______________20__ года
